抓住腫瘤的「痛腳」

對付腫瘤要嚴陣以待,但有時候它卻有「痛腳」可抓!說的是在本身帶有「同源重組修復缺陷」的癌細胞,利用PARP抑制劑就可以正中要害!

細胞的DNA修復是生存的必要條件

基因是掌控細胞功能和運作的密碼程式,其成份DNA的結構為雙鏈互相纏繞成為螺旋狀。因為一些環境因素或細胞複製時自然出錯,常常引起DNA單鏈或雙鏈損壞斷裂,而單鏈的破裂如果沒有及時修補,又會進一步形成雙鏈破裂。無論在正常或癌細胞中,DNA破裂在細胞內越積越多,會嚴重影響細胞運作,最終導致凋亡。

正常情況下的DNA修復方法

幸好生命真的很奇妙,正常細胞裏有多種不同的DNA修復方法,可以互相補足!

單股DNA其中一種修復方法是鹼基切除修復(Base excision repair, BER),顧名思義就是把錯誤或異常的鹼基(DNA單位)清除;而PARP蛋白在這種機制中扮演重要角色。至於其他單股DNA的修復方法還包括核苷酸切除修復 (Nucleotide excision repair, NER) 及錯配修復 (Mismatch repair, MMR)等,後者又和微衛星不穩定性有關,有機會再談。

至於雙股DNA修復方法,包括同源重組(Homologous recombination, HR)及非同源性末端結合(Non-homologous end joining, NHEJ)。雖然這條DNA的兩條鏈都斷了,但原來人體細胞內的染色體成雙成對,仍有另外一條完全相同的DNA藏在另一條染色體上,可以借來作模板,重製一樣的DNA段,把斷裂再接合起來— 這就是同源重組修復。至於非同源性末端結合,就是眼不見為淨,乾脆把破裂的兩邊拉在一起接駁上便算了。這樣固然方便,但鹼基序列必定出錯,單靠它是不行的。

腫瘤的「痛腳」在哪?

有些癌細胞帶有特定的基因變異,包括著名的BRCA1或BRCA2變異,令它同源重組修復不能正常運作,稱為「同源重組修復缺陷」(homologous recombination deficiency, HRD)。帶有這缺陷的癌細胞不會立刻凋亡,因為它仍可以靠賴其他基因修復方法。情況有如一張三腳櫈:一隻腳是雙股DNA修復中最重要的同源重組修復,另一隻腳是單股DNA修復中很重要的鹼基切除修復,還有一隻是其他修復。就算同源重組的那隻腳斷掉,其餘兩隻腳還能勉強支撐這張櫈。

在帶有同源重組修復缺陷的癌細胞身上,使用PARP抑制劑阻止鹼基切除修復,就令它單股DNA斷裂修復不了、雙股DNA斷裂也修復不了,即是第一隻腳本來斷掉,第二隻腳也砍掉,櫈子再也無法支撐 。

臨床應用

大約四至五成的卵巢癌帶有同源重組修復缺陷這種特徵,使用合適的檢測確認後,可以使用PARP抑制劑治療。要留意的是:有部分本來帶有這種特徵的卵巢癌患者,接受鉑類化療後,隨著抗藥性的產生,出現BRCA第二次突變或功能回復,這時用PARP抑制劑並無補於事;所以我們需要使用最新的樣本、而非提取最初診斷時未經化療的樣本進行檢測。

2019精準癌症治療大事回顧(下)

上篇談過去年一些嶄露頭角的標靶治療,這裡不得不提檢測科技上的進展— 讀者一定記得我經常嘮叨着「精準治療始於精準檢測」,要說年度大事回顧,又怎能少得這方面呢?在 2018年並無任何癌症檢測通過認證,2019年則有三。

新通過認證的癌症檢測

  • MyChoice CDx 成為首種美國藥管局認可的癌細胞「同源重組修復缺陷」 (homologous recombination deficiency, 縮寫為HRD) 「伴隨式診斷」(companion diagnostic, CDx) 檢測產品。

「伴隨式診斷」的意思是指針對特定藥物的用藥前檢驗,預測其有效性及安全性;而在這裏跟MyChoice CDx 「捆綁」在一起的「伴侶」藥物是尼拉柏尼,換而言之,透過這種檢測驗出帶有這種基因特徵的晚期卵巢癌病人,便可以使用尼拉柏尼治療。至於何謂同源重組修復缺陷(這也是人人都能明白的哦),另文再談。

  • 有些神經內分泌腫瘤細胞帶有「體抑素受體」(somatostatin receptor) ,Ga-68 DOTATOC 則是連接了放射性物質的體抑素類似物,會追蹤並跟體抑素受體結合;把它注射體內再照核子掃描,放射性物質會「發亮」,從而把腫瘤分佈顯示出來。

用這方法確認帶這種特別靶點的腫瘤後,便放心使用同樣原理的「肽受體放射性核素療法」(Peptide Receptor Radionuclide Therapy)— 這次運用跟體抑素類似物連接的放射性物質,不再是診斷性的「哨兵」,而是治療性的「殺敵大軍」,被轉運到腫瘤病灶,發揮腫瘤內照射、殺傷癌細胞的效果。

  • 利用22C3抗體的方法進行PDL1免疫組化檢測,通過美國藥管局認證,成為在食道鱗狀癌使用免疫治療藥物派姆單抗前的伴隨性檢測,亦通過歐洲機構認證在頭頸鱗狀癌使用。

其他認受性漸高的檢測

在某類非擴散性乳癌,以往研究證實切除手術後使用乳癌術後基因表達檢測,可以預測復發風險甚至術後化療的助益,協助決定是否需要化療。而在 2019年,這類檢測在非擴散性的前列腺癌腸癌的數據漸趨成熟;雖然仍未如乳癌的情況、正式納入國際指引成為建議選項,但有專家組認為可以考慮在特定病人使用,例如在臨床風險為低及中度的前列腺癌,以及第二期腸癌。

腫瘤的「免疫表型」

這個仍在發展中的概念非常有趣,研究人員亦在去年發表不少有關的數據。

身體正常的免疫系統(包括T淋巴細胞)對於不同特性腫瘤的反應並不一樣,而免疫表型就是形容免疫細胞「進駐」腫瘤的情況,主要分三型,用以不同的治療策略。

  • 免疫炎症型:腫瘤組織內部及周圍有大量免疫細胞滲透,就像有很多臥底深入敵方陣營;單用PD1/PDL1抑制劑免疫治療就可以動員這些免疫細胞殺敵。
  • 免疫豁免型:免疫細胞包圍著腫瘤組織但不能穿透腫瘤的實質,就算使用PD1/PDL1抑制劑活化免疫細胞,它們也不能直達癌細胞身邊殺敵,所以PD1/PDL1抑制劑不能單用,要結合抗血管藥物治療。
  • 免疫沙漠型:腫瘤組織內部及周圍都缺少免疫細胞,PD1/PDL1抑制劑無補於事,需要結合化療、電療、標靶藥或其他免疫治療。

這種分型慢慢被應用在不同部位的腫瘤上。值得留意的是:人工智能可以在顯微鏡圖片幫助認出及數算免疫細胞,協助分型。

總結

無論上篇談過的多種新藥,還是這次的檢測,都令癌症精準治療邁進一大步;而通過認證的數目更是近年來比較多的一年。政府及社會需投放更多關注及資源,才能令這些新科技更普及,惠及更多癌友。

2019精準癌症治療大事回顧(上)

新種類標靶藥物

在2019年中,有幾種利用前所未有的嶄新機理抑制癌細胞而形成新分類(first-in-class)的標靶藥物被成功研發通過認證,有些甚至成為治療該種癌症的首種標靶藥物。

  • 晚期膀胱癌的傳統治療方法是化療,後來也可用免疫治療,而標靶藥一向沒有什麼角色。去年卻有兩新種類標靶藥上市,分別是「成纖維細胞生長因子受體激酶抑制劑」 (FGFR kinase inhibitor) Balversa (Erdafitinib),以及 「nectin-4 蛋白抗體藥物複合體」 (antibody-drug conjugate) Padcev (Enfortumab vedotin-ejfv)。約兩成晚期膀胱癌病人帶有FGFR基因變異而適合使用Balversa,至於大部分膀胱癌的細胞表面都帶有 nectin-4, 所以並不需再作特別檢測便可使用 Padcev。
  • 血科腫瘤也喜見兩種新藥。在復發性或難治型多發性骨髓瘤,新藥Xpovio (Selinexor) 針對「細胞核輸出」這項功能抑制癌細胞運作。在復發性大B細胞淋巴瘤細胞上的CD79b,則是Polivy (Polatuzumab vedotin-piiq) 所針對的靶點。
  • 腱鞘巨細胞瘤是影響關節的罕見腫瘤,雖然並不會像一般癌症擴散到身體其他器官,但具局部侵入性,用手術亦不易完全切除 。Turalio (Pexidartinib) 抑制令腱鞘增生的CSF1R。另一種罕見且具侵襲性的上皮樣肉瘤,依賴EZH2蛋白刺激生長,其抑制劑 Tazverik (Tazemetostat) 的研究成果亦在2019年底發佈,藥物終於在2020年初通過認證。

其他通過認證的標靶藥物

雖然並非自成新一類,但它們都剛上市,加入同類藥物的大家庭,成為新的選擇。

  • 擴散性HER2型乳癌中,Enhertu (Fam-trastuzumab deruxtecan) 現可在兩線或以上 HER2標靶治療失效的情況下使用。另外,年中的研究證實 Tucatinib 在這些病友延長存活率,只待通過批准上市。至於晚期荷爾蒙受體陽性、HER2陰性的乳癌的治療上,若腫瘤同時帶有 PIK3CA 變異,則可用PIK3CA 抑制劑 Piqray (Alpelisib)— 它雖然不是首種針對這基因變異的標靶藥,卻是同類中最先通過認證。
  • 不論腫瘤的原發器官,只要是帶有NTRK融合突變,可使用 TRK 抑制劑 Rozlytrek (Entrectinib) 治療。這是有史以來美國藥管局第三次按腫瘤的生物特徵而非原發器官通過一種藥物;其餘兩次是同為 TRK 抑制劑的 Vitrakvi (Larotrectinib) ,以及可以使用在任何帶有「微衛星不穩定性高」這種特徵的腫瘤的免疫治療 Pembrolizumab (Keytruda)。
  • 其他實體癌症如前列腺、肝癌等,以及血科腫瘤如被套細胞淋巴瘤、原發性骨髓纖維化等,都有新藥出台。

已上市標靶藥物療效得到證實

以往研究顯示,治療帶有EGFR基因變異晚期肺癌的第三代標靶藥 Tagrisso (Osimertinib) 相比第一代標靶藥作為第一線治療,能延長無惡化存活率。而在荷爾蒙受體陽性、HER2陰性的晚期乳癌, CDK4/6 抑制劑 Kisqali (Ribociclib) 加上荷爾蒙治療相比單用荷爾蒙治療,亦能達致更長無惡化存活期。這些數據令兩種藥在2017年通過認證上市;而在2019年間,進一步資料顯示兩者都能成功延長總體存活率,為它們的臨床使用更添結實的基礎。

更多非專利藥及生物相似藥上市

成本較相宜,有望減輕癌友的負擔。

除藥物以外,各類生物檢測的發展也值得注意,下回再談。

哪些癌友需要術後化療—精準決定(乳癌篇)

談過手術後輔助化療減低復發率的基本原理,( https://cancerprecision.info/2020/03/07/哪些癌友需要術後化療-精準決定前篇/ )在常見的乳癌,什麼情況需要術後化療,基因檢測又如何協助我們精準地作決定呢?

一般情況

簡單來說,大於一厘米的乳癌或任何淋巴受到影響,便有相當機會復發,需進行術後化療。至於HER2陽性的腫瘤,屬於帶高風險因素,甚至小過一厘米,都可以考慮術後化療加標靶治療。這些腫瘤資料在常規病理報告都有紀錄。

適合加驗基因決定是否需要術後化療的患者

符合荷爾蒙受體ER陽性、HER2陰性、腫瘤大於0.5厘米、淋巴陰性或只有一至三顆受影響這些所有條件的患者,適合參考常規病理報告的資料外,再進行基因檢測以釐定術後治療是否必須。至於HER2陽性、三陰性(即ER,PR,HER2皆陰性)以及受影響淋巴核有四顆或以上,復發風險不少,建議直接進行術後治療。

什麼是乳癌術後基因檢測

嚴格來說,這檢測技術屬於多基因表達譜(gene expression profiling),驗的是有關基因的表達而不是基因本身的變異。當然這細節並不重要,重要的是:它跟這裏其他文章提到的、指導標靶用藥的基因變異檢測並非一樣;作用亦非配對合適的標靶藥,而是預測復發率以助決定術後化療是否必須。

方法是提取手術切除的腫瘤樣本進行檢測,需時約三星期,費用數萬港元。

乳癌術後基因檢測產品

現時通用的包括Oncotype Dx, Mammaprint, PAM50, Endo-Predict, Breast Cancer Index 及 Genomic Grade Index, 由不同公司研發。他們分別檢測不同數目的基因表達,但都能提供復發率的預測。其他特點如下:

  • Oncotype Dx 及Mammaprint 暫時較多臨床數據支持,兩者最為國際指引認可
  • Oncotype Dx 除了預測復發率,亦是現時唯一由大型前瞻性研究證實在淋巴陰性的患者可以直接預測化療療效;用其他的檢測產品,我們只能透過復發率高低引申出化療是否有用
  • Oncotype Dx 卻有美中不足:在1-3顆受影響淋巴的情況下數據並未完善,而且它有機會顯示「中度」風險,此時需要考慮患者年齡及其他因素決定是否化療;相對下Mammaprint的高低二分化比較容易應用
  • PAM50 及 Endo-Predict 技術可以由本地化驗室引進,但其他都需在外國的指定化驗所進行
  • Breast Cancer Index 是唯一針對處理「五年或十年荷爾蒙治療對患者較有益」這問題的檢測

對臨床決定的實際影響

根據常規病理報告上的腫瘤大小和淋巴分期應該接受術後化療的患者,有一至兩成進行基因檢測後則發現毋須;亦有約一成患者本來無計劃化療,進行檢測後認為需要。

如何選擇檢測

當然先跟腫瘤科醫生商量啦!每位患者的乳癌都有不同的生物特性,我們在合適的情況下檢測清楚,才能精準地作決定。

哪些癌友需要術後化療—精準決定(前篇)

患上非擴散性(通常指一至三期)的癌症,不幸中之大幸是有望完全治癒,所謂「斷尾」。只是做了手術切除腫瘤後,在一些較高風險復發的情況,仍需配合術後化療,減低復發率。事實上,剛動完手術的癌友最常有的疑問,就是自己是否需要繼續接受其他治療!

完全切除仍會復發?

雖然外科醫生把肉眼能見的腫瘤切除,但可能仍有一些游離的個別癌細胞潛藏體內;這些癌細胞並非聚集生成一個腫塊,所以摸也摸不著、照也照不到。病理報告顯示被切除的原發腫瘤越大、受影響的局部淋巴結越多—即癌症分期越高,又或腫瘤帶有其他「較惡」的特徵,手術後仍有潛藏癌細胞的機會越大。這些癌細胞若干年後在身體某個器官落地生根,生出腫瘤來,便是復發。

術後治療減低復發率

在手術後數星期的黃金時間內開始進行化療,藥物運行身體各處,希望把潛藏的癌細胞殲滅淨盡,將癌病徹底根治。這做法又稱為「輔助治療」,證實在肺、腸、乳癌等能減低復發率。

當然,完成輔助化療也不保證百份百不再復發,況且有些癌友就算不做這個,本來就不會復發,做了其實就是白做;而化療本身有機會引致副作用,所以選擇合適的患者十分重要。

如何決定是否需要進行術後治療

一般來說,復發風險越高,術後治療便越需要,也越值得。正如上述,復發風險跟腫瘤分期及其他特徵有關,傳統上我們都是根據病理報告的這些細節而作決定。但就算屬同一分期,每個腫瘤的生物特性都不一樣。精準治療透過個別腫瘤的基因檢測,進一步考慮常規病理報告以外的腫瘤資料,期望更精確地預測復發風險,從而更適切地引導臨床決定。現時,這已被應用到乳癌上,而在腸癌的研究也如火如荼,下回一起來看看吧!

「生物相似藥」是真是假?

「生物相似藥」(biosimilars) 越來越普及,當然絕非假藥!不少抗癌藥物研發的費用及上市後的售價高昂,但當專利期過去,其他藥廠便可合法生產仿製藥(generics,俗稱副廠藥),以惠及更多病友— 讀者可參閱連結https://cancerprecision.info/2019/01/04/《我不是藥神》:仿製藥這好傢伙/ 。生物相似藥跟仿製藥都是為了降低藥價而生,而且很多時候醫生為了讓人易於明白,將兩者都喚作副廠藥,但其實它們不盡相同。

生物相似藥與仿製藥的分別

仿製藥所「仿」的專利藥是小份子的化學物質,只需按同樣的化學方程式便可完全複製。雖然仿製藥中亦有少許不同的添加成分,但始終活性成份大致一樣,無須像原廠藥一樣通過長時間的動物及臨床研究認證,便能上市使用,成本大大降低。

至於生物相似藥所「似」的專利藥是大結構的生物製劑,需要透過活細胞或其他生物科技生產出來。由於涉及生物科技,製成品有機會跟原廠專利藥有結構上的不同,要經過動物及臨床研究證實藥效相仿,才能上市使用。

所以仿製藥只有學名,沒有藥廠起的牌子名;生物相似藥則算是屬於該公司研製及通過認證,所以學名及牌子名都有,亦嚴格來說不算副廠藥。(什麼是學名和牌子名https://cancerprecision.info/2018/06/20/趣談標靶藥物命名學/ )

已上市用於癌症治療的生物相似藥

用於化療後提升白血球的原廠藥升白針Neupogen (filgrastim), 生物相似藥有 Zarzio (filgrastim-sndz) 及 Nivestim (filgrastim-aafi)。

用於HER2型乳癌及胃癌的標靶藥 Herceptin (trastuzumab), 生物相似藥有Ogivri (trastuzumab-dkst), Herzuma (trastuzumab-pkrb), Ontruzant (trastuzumab-dttb), Trazimera (trastuzumab-qyyp) 及 Kanjinti (trastuzumab-anns)。

用於腸癌、肺癌等多種癌症的抗血管增生標靶藥Avastin (bevacizumab), 生物相似藥有 Mvasi (bevacizumab-awwb) 及 Zirabev (bevacizumab-bvzr)。

眼睛雪亮的讀者都會留意到這些生物相似藥可都是有名有姓的,而學名都是原廠藥名字後加上四個隨機的字母。

如何選擇生物相似藥

跟選擇仿製藥一樣,我們要選擇有良好信譽的生產商,並參考主診醫生的臨床經驗,致能在擁有的資源內運用最好的藥物。

個人化的迷你腫瘤模型

為了精準地選擇治療方案,我們可以先利用腫瘤樣本進行一些生物標記的檢測,通常是基因變異及蛋白表達等,再按檢測結果選擇合適的藥物。近來有生物科技公司推出腫瘤「類器官」(cancer organoids)藥物敏感性檢測,令這種技術衝出研究實驗室打入消費市場,癌友亦能接觸到這種產品。先讓個人化的腫瘤「替身」試試藥物,才選合適的正式用在患者身上,似乎更有把握。這是否真的有臨床助益,現時數據又是否充足呢?我們一起來看看吧!

什麼是腫瘤「類器官」

科學進步,現時技術能在化驗室複製癌症患者的腫瘤,成為一個立體的迷你模型。實際做法是通過手術或活檢(抽組織)提取活性的腫瘤細胞,放進特別的生長營養液中,待細胞發展及腫瘤成形;然後用以不同種類的藥物,再觀察腫瘤大小變化效果,作為預測臨床藥物的療效。

其他兩大類腫瘤細胞複製技術

最基本及傳統的,自然是平面、二維的「細胞株」,又稱「細胞系」(cell lines)。顧名思義,這只是一堆相同的細胞,既無腫瘤實體的結構,亦跟實際器官內、人體內的情況相差甚遠、簡化得多,因後者同時牽涉千絲萬縷及不斷變化、與其他細胞及物質的互相影響;所以藥物在化驗室能抑制消滅這些細胞株,並不一定代表在真實患者身上有效,這方法臨床用處有限。

進一步是把腫瘤細胞植入動物如實驗小鼠。這樣能更貼切地模擬實際情況,但畢竟動物非同人類,而且實驗過程需時數月之久,不能及時為急着用藥的癌症患者提供指引。再者,為了讓腫瘤細胞成功在動物體內落地生根使實驗得以進行,需要先削弱動物的免疫系統,偏偏免疫系統與抗癌息息相關,很多免疫治療藥物在這種動物模型中也測試不了。

腫瘤「類器官」的好處

它是眾多腫瘤複製技術中最貼近實際體內情況的一種,亦有初步數據證實比其他更能準確預測臨床的藥物療效。過程約三四星期便可完成,而且價格比動物模型便宜得多。

腫瘤「類器官」的問題

由於腫瘤在人體內的生理和生物學實在太複雜,腫瘤「類器官」始終不能完全反映實際情況。就算檢測顯示某種藥物有效,實際腫瘤有機會再演變而發展出抗藥性。它亦沒有提供臨床用藥劑量的資料:化驗室的份量跟實際用藥能否在病人體內達到該含量水平,而不致副作用過大,是兩碼子事。

更重要的問題出於腫瘤多樣性—一個腫瘤雖然源自同一個癌細胞的增生,但繁殖過程中基因體不斷演變,結果同時包含幾個不同特性的細胞族群。取腫瘤樣本去製成類器官,難有全面的代表性。另一方面,活檢或手術帶入侵性,我們不可能在病人身上輕易取得太多或多次取得樣本。

結論

腫瘤「類器官」作為科學家研發新藥物的工具,十分有用;篩選出初步有效的藥物,接下來希望更成功地通過嚴謹的常規臨床試驗,最後獲得認證。可是在個別癌症患者而言,它能否預測藥物療效則有其局限性、仍屬研究階段,臨床數據亦暫時不足。是否值得花數萬元去換取一些臨床助益未確實的腫瘤資料,或是純粹買個希望,便見仁見智了。

我—能預測!

在常規治療失效的晚期腫瘤應用全面基因體分析,很大機會發掘至少一個靶點而有望使用針對性的標靶藥,但正如前文提到(請按連結:https://cancerprecision.wordpress.com/2018/05/09/腫瘤基因體檢測-最怕白做),其實際成效如存活率有否提升則相對成疑,而且因人而異,難於歸納並以此作大型研究。

兩星期前醫學權威期刊《自然.醫學》發表了一項有關的新數據。這研究名叫I-PREDICT,正是為常規治療失效的晚期腫瘤進行全面基因體分析,然後使用相對應的標靶或免疫治療藥物,看看成效如何;結果顯示:配合並緊貼腫瘤基因圖譜用藥,比較沒有這樣治療的患者,獲得顯著較好的腫瘤控制率、無惡化存活率及總體存活率,是其他以往發表的研究一直未有發現的。這次研究有以下特點:

一、它是一個前瞻性研究。舊研究大都是回溯性的,即並非一早計劃好,卻是在寫報告之時才翻舊帳,找出曾經做過全面基因檢測的病人來分析一番。這些回溯性研究很大可能有偏差,例如發現基因靶點後由於各種原因遲遲未能用藥,自然影響結果。在這個前瞻性研究,一旦發現靶點便按計劃盡快用藥,更能準確地評估全面基因分析的角色和作用。

二、同一個腫瘤通常有多個基因變異。這研究强調緊貼基因報告而使用多種藥物聯合的治療方案,而非一般研究中只使用針對其中一個靶點的藥物。這反映醫學界對癌細胞複雜的生物運作更瞭如指掌,用藥起來更得心應手並有經驗處理副作用,而且更多種類藥物被研發出來以供使用。

當然在現實中仍有很多問題有待解決,但這研究令我們在精準癌症治療的認知又邁進一小步呢!

大腸癌分左右

240_F_96593195_t17NmnVcAu6W3by6CnhU8tAOKVZk0WMj.jpg

大腸承接小腸尾段,從右下腹的盲腸及闌尾開始、經過右下到右上腹的升結腸、從右跨到左上腹的橫結腸、左上到左下腹的降結腸,然後到達乙狀結腸及直腸。雖然不像人體其他器官有一對,例如眼睛、耳朵、肺部、腎臟等,但原來大腸都有左右之分。右邊的部份是右腸,橫結腸近右邊的三份之二亦屬於右腸,而左邊的自然是左腸。左右兩邊從胚胎的不同部份發展出來,亦分別由不同的血管供應養份。若不幸患上腸癌,左右兩邊都有分別呢!

特性左右大不同

生右邊大腸癌的病友較常是年紀較大及女仕,腫瘤亦較常帶有BRAF, PIK3CA或KRAS基因變異並微衛星不穩定性高這種基因體特徵。左邊腸癌的患者通常較年輕,而腫瘤的KRAS及NRAS基因多沒有變異,卻帶有EGFR及HER2基因擴增。

若診斷時已擴散到其他器官,左邊腫瘤的預後(即預計的治療效果及存活期等)會較佳。但較早第一至三期的情況,則左右沒有預後上的分別。

標靶藥的選擇

大腸癌的標靶藥,適用於轉移性的情況,分兩大類:表皮生長因子受體抑制劑及血管新生抑制劑。本來標靶藥的選擇,是根據KRAS, NRAS及BRAF基因有無變異:所有都無變異便兩類標靶藥皆可用,一旦有變異就令表皮生長因子受體抑制劑變得無效,只能用血管新生抑制劑。後來研究發現,右邊的大腸癌,就算不帶有任何變異,前者效果都不佳,不建議使用,而後者則一樣有效。

搬龍門的腫瘤

WEEK3.1_搬龍門_011.jpg

初次見面,她需輪椅代步,椅背繫上氧氣瓶。雖有父母陪同,卻堅持自己控制車輪,並按捺著氣喘、斷斷續續訴說她的病歷。

二十九歲,抗癌一年多。最初發現時是生孩子不久,乳房硬硬的也不以為意,到看醫生時乳癌已大得無法立刻切除。由於抽組織廠理報告顯示這腫瘤屬HER2陽性,醫生安排了化療配合抗HER2標靶藥。幾個療程後,腫瘤雖未完全消失,卻可以動手術切除乾淨了。術後再完成了近一年標靶治療,以消滅潛藏的游離癌細胞,避免復發。不料剛剛—就是停止治療只有一個月後—發現癌症復發,且情況嚴峻,擴散到多個器官。

「也沒什麼大不了,繼續治療便是。」她聲音微弱,卻散發出一種勇往直前的堅強。「我已經搜集了很多資料,知道其他抗HER2標靶藥對擴散性HER2型乳癌很有效,打算繼續循這方向治療,你認為好嗎?」

我倒另有考慮。腫瘤生長雖快,卻不大可能在停藥一個月間擴散多處,反而似乎是抗HER2藥物失效,腫瘤在用藥期間不動聲色地長回來,停藥後才被發現。事實上,有兩三成HER2陽性乳癌在復發時會成為HER2陰性,就像搬了龍門,這情形下用抗HER2標靶藥亦因而變得無用,所以醫學上一般建議在復發時重新抽取腫瘤樣本檢驗腫瘤特性。

至於為何有這變化,大多因為腫瘤多樣性,即同一腫瘤本來包括不同特性的細胞,有的HER2陽性,也有少數陰性。使用抗HER2藥物將所有HER2陽性的細胞殲滅淨盡,餘下HER2陰性的細胞便坐大。亦有可能是本來HER2陽性的腫瘤產生抗藥性而變成陰性。

我對這位年輕患者的建議,就是先檢驗清楚,緊貼腫瘤變化,以助更精準的選擇治療方案。