2023 精準癌症治療大事回顧（中）

上回提到我心目中本年大事的第八至十位，都是科學進步的好消息，但不及較高名次的大事對癌症病友有更切身的影響，我們趕快來看看吧！想重溫上集，亦可按以下連結。

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七：微量殘存疾病(minimally residual disease, MRD)檢測

微量殘留疾病 (MRD) 指治療後剩餘在身體裡非常少量的癌細胞，數量低於一般臨床方法如癌指標或影像能偵測到的限度。最常用的MRD 檢測方法是利用循環癌DNA (circulating tumor DNA, ctDNA)，即檢驗血中癌細胞分泌或釋放出來的DNA段，以反映身體內癌細胞的數量，以至評估療效及預測復發。這種方法在血液腫瘤已成常規，因為血液正是病灶，較容易檢測得到。在實體腫瘤 (solid tumors) 即其他器官的腫瘤，釋放到血液的循環癌DNA根本不多，就算治療前也不一定測到，對檢測方法敏感度要求極高。

數項在腸癌切除手術後使用MRD檢測的研究在今年內發佈結果，顯示發現有微量殘留疾病的病人復發率較高，而且檢測有助用藥選擇及療程長短的決策。研究人員亦在乳癌漸漸累積相關數據。雖然暫時這種技術並未獲認證在臨床普遍使用，但相信是大勢所趨，請見另文詳述。

六：免化療的治療方案

在絕大部份的腫瘤，化療都是治療的中流砥柱，就算可以使用標靶或免疫治療等新式療法，仍大多需要聯合化療同用。癌細胞本身帶有基因錯誤及分裂得很快，特別容易被化療殲滅，但身體正常細胞都少不免受到影響，導致典型副作用的出現，令不少病人對化療非常抗拒。近年腫瘤科發展的其中一個方向，正是研究免除化療的治療方案，希望減低副作用的同時，亦須確保新方案的療效不比化療差。

在今年以前，除了適合使用腫瘤標靶、荷爾蒙或免疫藥物的特定腫瘤外，非化療的方案也開始被應用在一般腫瘤，例如在非基因突變型肺癌或食道癌使用雙免疫治療。本年度再有進展：在以往化療主導的尿路上皮癌（膀胱癌），一種標靶聯合免疫治療的新方案(Enfortumab + Pembrolizumab)被認證成為首種化療以外的選擇。研究顯示這種標靶加免疫治療的無惡化存活率及總存活率甚至比化療更好，在結果發佈會上獲得全場起立鼓掌！在另外一個醫學會議上，初步數據顯示荷爾蒙加標靶藥物(Anastrozole + Palbociclib + Trastuzumab + Pertuzumab)在荷爾蒙受體陽性的HER2型乳癌能發揮極好的療效，至於這方案能否取代現時化療加標靶的常規治療，則有待觀察。

五：幾種首創用藥(first-in-class) 被認證上市

首創用藥是指迄今首次使用其嶄新機理去抗癌的藥物，可說是醫學上的突破；本年內有數種癌症治療的首創用藥獲得認證，擴闊病人的選擇。經過二十多年的前期及臨床研究，AKT抑制劑Capivasertib 終於在十一月通過美國藥管局的認證批准，可用於荷爾蒙受體陽性、HER2陰性並帶有特定PIK3CA、AKT或PTEN基因變異的乳癌使用，而帶有這些變異的病人多達五成。此外，γ-secretase抑制劑Nirogacestat 被認證於治療硬纖維瘤— 一種具侵襲性並高復發率的罕見腫瘤；以往此病並無任何有效的藥物治療。還有HIF-2α抑制劑Belzutifan，亦趕及在年度結束前通過認證，作為腎癌在常規標靶及免疫治療失效的後續治療。

順帶一提，針對FRα的標靶藥物Mirvetuximab是在去年年底獲得加速核准(accelerated approval)的卵巢癌首創用藥，本來有望在本年年中進一步臨床數據發佈後獲得正式認證，但暫時審批還在進行中，預計2024年四月前有定論。

好了，第一至四位誰屬？請熱切期待！

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2023 精準癌症治療大事回顧（上）

精準癌症治療在2023年的史無前例地急速發展，要選出我心目中的十大實在不容易呢！讓我們一起來倒數吧！

十：精準治療是癌症死亡率減低的重要因素

本年九月，美國癌症研究協會發表年度報告，指出雖然受新冠疫情影響，癌症死亡率近年不升反跌，最新2020年數據比上一年下降1.5%，比1991年則累計減低33%。報告認為，精準標靶及免疫治療取得突破性進展，是病人獲益的主要原因。其實我們常常關注科學，最終極的目標都是希望能改善病者健康；這份報告中展現的實質進步，證明精準醫學並非紙上談兵，令醫患都感到鼓舞！

九：人工智能在精準癌症治療的角色越來越普及

相信不少讀者都用過聊天機器人(chatbot)，例如ChatGPT(OpenAI)吧？究竟它能否給予準確的癌症資訊呢？本年中權威醫學期刊JAMA Oncology就發表了兩個研究報告。其中一項研究向聊天機器人查詢有關癌症的常用搜索詞，發現它們大致上能提供準確資料，但由於資料太複雜，對大眾的用處有限。另一個研究就請它們建議癌症治療方案，但結果並不符合國際醫學指引，有時甚至夾雜正確與錯誤的資料，令人更容易混淆！看來大家都要小心分辨，而暫時醫生也不需擔心快丟飯碗了吧。

另一方面，雖然普羅大眾使用的聊天機器人暫未可完全信賴，人工智能的另一部份：機器學習(machine learning)—由電腦分析大量數據並作出建議，卻有望能減輕腫瘤科醫生的例行事務，讓我們專注處理較複雜的個案。本年內分別在美國及歐洲腫瘤科大會上均有研究人員匯報，人工智能可用於挑選合適病人參與臨床研究、預測癌症病人患上急症、評估病人對免疫治療的反應、從影像預測患癌風險、從病例圖片診斷癌症基因特徵等等。當然人工智能的問題還不少，但畢竟勢不可擋，是為第九位。

八：個人化癌症疫苗有新進展

這裡所說的癌症疫苗是用於癌症患者作治療，激活身體正常的免疫系統以辨認及消滅癌細胞，而非給予健康人士作預防。其實這方面的研究已達一百多年之久，一直停濟不前，直到新冠疫情爆發，mRNA疫苗（如BioNTech）臨危受命派上用場，它的製造商亦接著涉足癌症治療。這種技術跟以往的癌症疫苗不同之處，在於新疫苗根據每位病人獨特的癌症基因特徵來製造，具針對性及非常個人化。

本年五月，利用個人化癌症疫苗來延遲胰臟癌復發風險的研究成果，在權威醫學期刊Nature上發表；雖然研究規模非常小型，但屬史上首次，更是用於一般免疫治療無效的胰臟癌！到七月，一項較大型的第三期黑色素瘤癌症疫苗研究正式開始，預計2029年有結果；研究人員早前宣佈該疫苗在第二期研究中有好的療效，但這些數據並未正式在一月文獻中發表。在十二月美國舉行的乳癌腫瘤大會中，有另一項一期研究顯示癌症疫苗在大部份乳癌病人中能安全地激活免疫系統。

個人化癌症疫苗暫時仍在研究階段，未經認證在臨床使用，但今年總算有突破，連英國政府都於年初高調宣佈跟BioNTech製造商合作，要招收一萬位病人；它在2023年十大必佔一席位。就這洋洋千多字，其他更振奮的消息要留待下回分享了。

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精準治療獲選為臨床腫瘤學會年度新進展

美國臨床腫瘤科學會 (American Society of Clinical Oncology, ASCO) 是國際性的大型專業組織，所出版的學術文章及指引在行內的認受性極高。每年這個學會都會回顧過去一年有關腫瘤研究的成果，並選出一個最重要的範疇，命名為「年度臨床新進展」(Clinical Advance of the Year) ；至今已經第十六屆了。2019年的獲選範疇是罕見癌症的治療，而去年的則是癌症的外科手術治療，至於2021年度新進展終於在本月揭盅：是腸胃道癌症的精準治療。

腸胃道癌症精準治療多年無突破

精準癌症治療的要義在於精準的基因及份子檢測、以及精準的用藥—尤其標靶及免疫治療。非小細胞肺癌一向是精準治療的發揮用武之地，越來越多靶點被研發，除了傳統的 EGFR、ALK及ROS1基因變異外，現時常規的靶點還包括BRAF、RET及MET等，標靶及免疫藥物亦不斷推陳出新。乳癌研究也不甘示弱：針對廣為人知的HER2，有更多的標靶治療選擇，而在三陰性乳癌亦有新藥物上市。腸胃道癌症 (包括食道、胃、小腸及大腸) 多年來則較為遜色，自從十五年前發現在大腸癌KRAS可以預測抗EGFR類標靶藥的療效、十年前知道HER2陽性的胃癌適合使用相對應的標靶藥、以及近年通過認證在帶有「微衛星不穩定性高」這種特徵的腸胃道癌症中適用的免疫治療外，並無其他突破。

去年多項腸胃道癌症研究成果令人鼓舞

這年腸胃道癌症研究終於吐氣揚眉，榮膺「年度新進展」，主要是因為一些令人鼓舞的新研究成果，包括一種嶄新針對HER2的「抗體藥物複合體」藥物，用於HER2陽性、常規治療失效的大腸癌及胃癌，顯示接近五成的部份緩解率（腫瘤直徑總和縮小三成或以上），而無惡化存活期亦比較常規治療延長一倍 (美國藥管局已最新於一月中通過此藥在胃癌的認證)；而在剛確診帶有微衛星不穩定性這種基因特徵的擴散性腸癌，單用免疫治療比常規化療達到更好無惡化存活率，中位數多出8個月。

英雄所見略同，我上月已在本頁https://cancerprecision.info/2021/01/04/2020精準癌症治療大事回顧（上）/ 及https://cancerprecision.info/2021/01/18/2020精準癌症治療大事回顧（下）/ 提及以上幾項重大研究成果。精準治療越來越普及地應用在不同癌症中，希望能為更多病友帶來更有效的治療及更好的生活質素！

2020精準癌症治療大事回顧（下）

上回倒數了第十至六位，現在繼續看看第五至第一位吧！

5. HER2陽性癌症有望使用新型標靶藥物

最典型帶有HER2陽性這種特徵自然是乳癌，而在2020年裡，Margetuximab及Tucatinib這兩種HER2標靶藥通過認證，令HER2治療又添兩種選擇。

原來HER2陽性並非限於乳癌，其他如腸胃道癌症都有機會帶有。更令人振奮的是，一種嶄新並已在乳癌通過認證、針對HER2的「抗體藥物複合體」藥物，用於HER2陽性、常規治療失效的大腸癌及胃癌，研究數據於去年中發佈，顯示接近五成的部份緩解率（腫瘤直徑總和縮小三成或以上），而無惡化存活期亦比較常規治療延長一倍。現時這種用法正獲美國藥管局進行優先審批。

4. 擴散性非小細胞肺癌第一線標靶治療更多選擇

以往提到這種肺癌的標靶治療，大多指EGFR基因突變中所用的標靶藥，少數是針對ALK或ROS1基因變異的。去年間，針對較罕有的RET基因變異標靶藥Pralsetinib及Selpercatinib，以及有關MET變異的Capmatinib相繼通過認證，所以確診時可考慮把常見及不常見的基因一併檢驗，避免輪流驗浪費時間。

3. 更多生物相似藥登陸香港

標靶藥物費用高昂，在專利期過後發展及生產的生物相似藥是舒緩經濟負擔的方法之一！這些藥物同樣通過臨床實證，在外國已獲批使用多年，而在去年有幾種終於在本地正式上市，如抗HER2標靶藥及B細胞淋巴瘤的標靶藥，希望能惠及更多癌友。

2. 血液癌症基因檢測通過認證

我常常強調的其中一項精準癌症治療要義，就是精準治療始於精準檢測。以往醫生用以判斷各種標靶藥是否合用，主要利用抽組織或手術而得的腫瘤細胞進行癌症基因體檢測。至於血液癌症基因檢測（又稱為液態活檢）在正常血液內找出浮游癌細胞如大海撈針，敏感度一般較低，以往除特定情況外並不建議以此為用藥根據。但技術日漸成熟，2020年中，美國藥管局首次接納以血液廣譜癌症基因體檢測指導用藥，意味着多種癌症患者尤其取樣困難或不足時，不一定需要抽組織才可進行檢測。當然，若血液檢測陰性，還是可以加驗腫瘤組織作實。

1．精準癌症治療在疫情下更顯重要

新冠病毒在2020年全球肆虐，大事回顧第一名恐怕非它莫屬！疫情對於癌症患者的各方面都影響極大，包括親身覆診的次數不免減少，又或被視頻會診取代，這令精準癌症治療—提升療效、避免不必要的副作用—的重要性更明顯了！

而在通過藥管局認證的新標靶藥中，有不少能減少癌友到醫院的次數及逗留時間。口服藥物包括上文提及的Avapritinib, Repretinib, Tucatinib, Selpercatinib, Capmatinib 等；一些本來只有靜脈滴注的標靶藥，例如針對骨髓瘤細胞上CD38的Daratumumab 以及針對乳癌細胞上HER2的Pertuzumab及Trastuzumab，都在去年通過新的皮下注射配方，治療時間由數小時大大減到數分鐘。另外，本來三星期一次的免疫藥物Pembrolizumab，現時可考慮改變劑量六星期才注射一次。

2020確是不容易的一年，但科學卻未停下腳步。新的一年，我們大家一起努力吧！

2020精準癌症治療大事回顧（上）

踏入新一年，又是回顧及展望的時候。我心目中的十大2020精準癌症治療事件是什麼呢？立刻來倒數吧！

10.《人人都能明白精準癌症治療》新書出版

雖然這絕非什麼醫學界大事，但對這個網誌的作者—我卻甚有意義。網誌格式所限，未能將文章有條理地整理成由淺入深並易於搜尋；這本書正達到這個目的，而且加入其他實用的文章！讀者可以用下列連結了解詳情並網上訂購，或到各大書局查詢。收益撥捐癌症資訊網慈善基金。

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9. 免疫治療用於微衛星不穩定性高擴散性腸癌第一線治療

半世紀以來，剛確診的擴散性腸癌都是用化療來治，後來當然加上標靶。2017年免疫治療證實可用於帶有微衛星不穩定性這種基因特徵、而常規化療失效的擴散性腸癌，而到2020年則不用再先等化療：單用免疫治療比常規化療達到更好無惡化存活率，中位數多出8個月。這亦意味這項基因檢測需在確診時便進行，而非以後才驗。

8. CAR-T 細胞療法成為免疫治療研究新焦點

免疫治療其實涵蓋許多不同的療法，一般最常用的抗PD1/抗PDL1或抗CTLA4屬於免疫檢查哨抑制劑，是兩至三星期一次靜脈滴注的藥物，已被廣泛應用在不同癌症上。至於CAR-T 細胞療法亦是免疫療法的一種，提取病人身體的免疫系統T淋巴細胞、到實驗室培養及教導認出癌細胞特徵、再輸回病人體內，暫時只在特定復發性淋巴瘤及白血病中通過認證上市使用，但研究正如火如荼。香港中文大學及科學園亦於去年宣佈合作建設CAR-T實驗室，望於本年內啟用。

7. 腸胃道間質瘤的標靶治療

史上最早的其中一種標靶藥物Gleevec，當年稱為「神奇子彈」、上了時代雜誌封面，就是針對通常帶有KIT基因變異的腸胃道間質瘤的。相隔數十年，再有這種腫瘤的新標靶藥上市，分別是首種針對PDGFRA基因第18號外顯子變異、令Gleevec療效不顯著的Avapritinib，以及三種標靶藥物皆失效時使用的Ripretinib。

6. BRCA基因檢測及標靶藥物應用在不同癌症

很多朋友因為美國影星安祖蓮娜祖莉帶有BRCA1基因變異進行預防性乳房切除手術，而認識這個家族遺傳癌症基因。國際指引經過去年的陸續修訂，現建議除乳癌病友外，卵巢癌、胰臟癌及前列腺癌患者可進行這項檢測，不但可以多了解患者及家人的患癌風險，更可考慮使用相對應的標靶藥物。

更精彩的前五位在後頭，請密切留意！

跑不掉的淋巴瘤

一年前的冬天，來過我診所後，她突然消聲匿跡，音訊全無。

那次她為了復發的霍金氏淋巴瘤而來。最初確診時是第二期，在其他醫院接受化療後完全緩解，但數個月後又復發，這次影響了盆骨。除了一點局部的酸軟外，基本上四十歲人好好的，沒有明顯徵狀，無怪乎她難以置信，不願進一步治療，跑了。她是三孩之母，還要花時間陪伴照顧他們……她愛烹飪，還要到處訪尋佳餚食譜……她愛自由，還要踏上旅途享受人生……（反正不是醫生我把她嚇跑的）。

一年後，我們在醫院重遇。她明顯消瘦，非常虛弱，已不能走路。掃描發現身體多處淋巴腫瘤、心包及胸腔積水、骨轉移；骨髓檢查及淋巴病理確認霍金氏淋巴瘤，腫瘤細胞表面帶有CD30蛋白這種標記。本來復發性霍金氏淋巴瘤應該用多種化療的組合，但由於體質虛弱、肝功能瀕臨衰竭及血小板因骨髓製造功能被癌細胞影響而很低，不適合使用常規化療組合，我們決定改用針對CD30的「抗體藥物複合體」標靶治療。

顧名思義，這種藥物是由針對CD30的「抗體」和與它連接在一起的化療「藥物」組合而成。抗體部份追蹤癌細胞表面的CD30，跟它特異性結合並被吞入癌細胞內，連同化療藥物一併直達敵方心臟地帶，發揮作用。「抗體藥物複合體」具針對性，減少對正常細胞的影響，又因而可以加強化療劑量，提升療效，可說是進階版的精準癌症治療；現時「抗體藥物複合體」已被應用在其他腫瘤例如乳癌方面，下次再談。

再說這位病友，三個療程後，正電子掃描顯示再沒有活躍的癌細胞，而且體重回升、在丈夫攙扶下可以慢慢走動。這年冬至一家的豐富晚餐，當然仍是由她準備的啦！

卵巢癌必驗：BRCA基因檢測全面指南（下）

上回談到跟所有卵巢癌患者有關的BRCA1/2基因，這次繼續向大家介紹這檢測的細節。

遺傳性還是腫瘤基因檢測？

正如前文所述，基因變異有兩大類，分別是由遺傳而得、影響全身包括正常及腫瘤細胞的「胚系突變」，以及只是後天發生在腫瘤細胞的「體細胞變異」。那麼卵巢癌患者應該進行哪種檢測呢？

國際指引建議：先做遺傳性的，若沒有發現，才再進一步做腫瘤的。這是因為遺傳性基因檢測技術較為敏感，相反腫瘤基因檢測有機會測不出5%的遺傳性變異。

另一方面，若遺傳性檢測發現BRCA1/2基因並沒有變異，這時再進行腫瘤基因檢測，有機會發現額外5%的BRCA1/2體細胞變異，從而適合使用標靶藥物。

當然是否進行遺傳基因檢測亦有其他考慮，需要跟主診醫生仔細商量，因為結果可以帶來對心理、家人，以及保險的影響。有些病友不願意知悉遺傳資料，但卻想要知道自己是否適合用標靶藥，有時便會選擇跳過遺傳部份、直接做腫瘤基因檢測了。

單驗BRCA1/2還是更廣譜的檢測？

較廣譜的檢測組合可以一次過驗出幾十個與卵巢癌有關的基因，其中當然包括BRCA1/2。國際指引建議卵巢癌友可以選擇這些廣譜的檢測組合，因為它跟單驗BRCA1/2的價格及普及性都相差不遠。現時在香港，無論單一基因還是檢測組合都有全費資助的，請向腫瘤科醫生查詢。

何時適合進行檢測？

建議所有卵巢癌患者在確診時就進行檢測。如果是康復者而以往確診時並未檢測，萬一復發才需檢測，否則並不一定需要。

檢測的流程是怎樣的？

醫生詳細解釋遺傳檢測的利弊，然後取唾液或血液樣本送往化驗室，用正常的細胞進行檢測，報告需時約兩三星期。至於腫瘤組織的基因檢測，醫生會提取以往手術或抽組織取得並存放在化驗室的腫瘤樣本，加驗基因。

報告結果有哪幾種可能性？

BRCA1/2沒有變異（即「野生型」），或有變異。基因變異分為五類：致病、可能致病、不明確、可能良性及良性。不明確的基因變異(variant of unknown significance)佔7%：由於基因突變千變萬化，有些變異較稀有而研究數據不足，未知是否跟引致癌症有關。科學研究繼續下去，這些不明確的變異在日後有機會被重新分類成其他。

若驗出BRCA1/2遺傳性變異，對自己有何重要性？

在特定情況適合使用PARP抑制劑，詳見上文。需要留意身體其他器官患癌風險，定期檢查，甚至考慮預防性手術。

若驗出BRCA1/2遺傳性變異，對家人有何重要性？

有百份之五十機會率把這基因遺傳下一代，建議子女成年後進行檢測；就算遺傳了致病基因變異，癌症的風險通常在成年後才明顯增加，所以檢測時機可押後至子女能自行決定的年紀。至於其他家人，包括直系親屬（父母、兄弟姊妹）及二度親等（叔伯、堂表等），都需考慮檢測。

若沒有進行遺傳性檢測、只驗腫瘤而發現變異，能否分別是遺傳性及後天發生？

雖然可以利用報告數據旁敲側擊，但非做遺傳性檢測不能確實。

本文說的都是卵巢癌患者的情況，若非卵巢癌患者，有否需要接受BRCA1/2檢測？

有特定癌症患者，如前列腺癌及胰臟癌，都建議接受BRCA1/2檢測。乳癌患者，若符合以下情況都應檢測：確診時50歲以下、患三陰性乳癌並確診時60歲以下、患兩次乳癌、有近親在50歲前患乳癌、有兩位近親患乳癌、前列腺或胰臟癌、有近親患卵巢癌、高危人種如阿什肯納茲猶太人。任何晚期癌友，若想尋求非常規的治療方案，都可進行全面基因體檢測，其中包括BRCA1/2。

有家人患以上的癌症但自己並沒有患癌，要檢測BRCA1/2嗎？

建議先請確診癌症的家人檢測，若有發現致癌突變，自己才進行檢測。患癌家人的基因資料有助解讀健康家人的檢測結果。

卵巢癌必驗：BRCA基因檢測全面指南（上）

國際醫學指引建議：所有患卵巢上皮癌的女士都需要進行BRCA基因檢測，不論癌症分期及家族病患史。卵巢上皮癌是最常見的卵巢癌細胞種類，一般簡稱為卵巢癌；其他不包括在內的有生殖細胞瘤及肉瘤。

什麼是BRCA基因？

BRCA1及BRCA2是細胞裡的兩個基因，分別指導BRCA1及BRCA2蛋白形成，而這兩種蛋白負責修復斷裂的DNA。（了解什麼是基因及DNA，請按這裡。）DNA有機會在自然複製時出錯又或受到其他損傷而斷裂；若未能及時修補妥當，會導致細胞死亡，所以BRCA1/2的功能十分重要！（更深入認識細胞DNA修復功能，見另文。）

普羅大眾（特定人種除外）帶有BRCA1/2基因變異的機會率分別是四百份一及八百份一，但在卵巢癌患者中有百份之十五，其中三份二是遺傳而得的「胚系突變」—患者全身所有細胞都帶有這種變異，亦有五成機會遺傳給下一代；其他少數則是後天出現的「體細胞變異」—身體中只有腫瘤細胞帶有這種變異，亦不會遺傳給下一代。(癌症是遺傳而得的嗎？按此了解。）

卵巢癌患者進行BRCA基因檢測有以下三方面的意義。

一、遺傳患癌風險評估

先天帶有BRCA1變異的人士，例如美國影星安祖蓮娜祖莉，患卵巢癌的風險約二至四成，乳癌的風險更高達八成。BRCA2的攜帶者，有一至兩成的卵巢癌及近五成的乳癌風險。（至於其他癌症的風險也較一般人高，有機會再談。）卵巢癌友進行基因檢測，可以了解自己甚至家人罹患各種癌症的風險。

如果患者並不年輕，又或完全沒有家族病患史，那麼是否代表這個病不是由於遺傳性基因突變所引起，而不需進行基因檢測呢？答案在不同的癌症也有不同。在帶有BRCA1/2變異的卵巢癌而言，約四分一在60歲以上才確診，並不一定年輕發病，而且未必有其他家人患癌，所以國際指引才會建議所有卵巢癌的病人都進行檢測。

二、預測前景

雖然研究仍在進行中，但一般認為帶有BRCA1/2變異的卵巢癌患者存活期較長，大概因為鉑類化療及其他藥物對這些患者更有效。鉑類化療消滅癌細胞的原理是透過破壞DNA，而帶有BRCA變異的癌細胞正有這方面的缺陷，所以對鉑類化療更敏感。

三、制定治療方案

標靶藥物PARP抑制劑在帶有BRCA基因變異的細胞最能發揮療效，而進行檢測則幫助我們決定是否合適接受這種治療。跟鉑類化療情況相似，PARP抑制劑防止PARP酵素正常修復DNA斷裂，針對BRCA變異細胞中這方面的缺陷。

現時帶有BRCA1/2基因變異的第三、四期卵巢癌患者可以在三種情況使用PARP抑制劑：一、第一線鉑類化療有效後的維持性治療；二、復發後再用鉑類化療有效後的維持性治療；三、第二、三線化療失效時作治療

至於實際檢測的細節，如應該驗遺傳性的還是後天發生的突變、檢測的時機等，下回再談。

中期EGFR突變型肺癌也可以使用標靶藥嗎？

上回討論過眾多針對EGFR基因變異的標靶治療，都是適用於擴散性(即第四期)的非小細胞肺癌。既然療效那麼顯著，很多朋友都有此疑問：能否提前在較早期的情況使用？

一般新抗癌藥的研發過程

醫生及研究人員都是先把這些藥物應用在擴散性的情況，收集臨床數據，待確認療效及安全性後，才會考慮推前到較早期的病情再進行研究。這是因為在擴散性情況，手術無法把腫瘤完全切除，病灶仍在身體，藥物療效導致的腫瘤大小變化容易觀察。至於較早期的癌友接受手術完全切除後，再用藥的目的就不是把它縮小，而是減低復發率及更重要的延長存活期，需要跟蹤及觀察患者多年才有定論，過程繁複冗長得多。以非小細胞肺癌為例，EGFR標靶藥暫時只是在擴散性的情況下通過認證。

第IB至IIIA期非小細胞肺癌

這些病友通常可以接受手術，但術後五年內復發的機會率分別有四成多(IB期)、六成多(II期)及七成多(IIIA期)。術後化療可以把復發率相對上降低約兩成，但實際提升存活期只有約百分之五。

帶有EGFR基因變異的中期病友中，以往有關術後應用第一代標靶藥的研究未能證實療效：雖然復發風險相對沒有術後治療或傳統化療降低三四成，但最後公佈的存活期上並沒有獲益，所以臨床上一般並不會在術後情況使用第一代標靶藥。

可是近來一些數據或許帶來新的曙光！在這個剛公佈初步結果的研究中，應用的是第三代標靶藥，復發的風險大大降低了近八成。總存活期的數據還未成熟，但由於無復發存活期的數據比起第一代標靶藥明顯得多，結果想必不會令人失望吧？美國藥管局在上月底宣佈把第三代標靶藥定性為「突破性治療」，意味他們認同此藥的初步療效及重要性，將加速審批過程。

只是除了未確定的總存活期獲益外，還有幾方面有待原釐清。首先，化療還有角色嗎？在這研究中約一半患者亦有接受化療。那些患者只用化療或只用標靶、又那些要雙管齊下？化療會否影響標靶的療效或安全性？再者，標靶對不同期數、基因變異、亞洲人與否的患者(註：在第四期肺癌的研究，第三代標靶在亞洲人的療效似乎不及外國人種)，療效是否一樣？另外，研究中標靶的療程是三年，所費不菲，實際有否需要這麼長？而且我們對於在術後運用標靶藥或待萬一復發時才用，未有定案。

第IIIB及IIIC期非小細胞肺癌

這些患者大多不能接受手術清除，而會用放射治療(電療)及化療聯合的方案。放化療後，再使用一年免疫治療可有效防止復發，但用第一代標靶反而有機會弄巧反拙；第三代標靶則未有數據。

每位癌友的個別情況都不一樣，而且研究數據有許多細節要留意，還是要請醫生專業地臨床應用呢！

EGFR突變型肺癌標靶藥眾多,如何選擇是好?

都長得魁梧的兩父子來見我，要為剛確診EGFR突變形擴散性非小細胞肺癌的父親決定「最好」的標靶治療。

EGFR突變是非小細胞肺癌最常見的基因變異，其中第19號外顯子缺失(外顯子是基因的一部份)或第21號外顯子L858R變異這兩種最常見，同佔所有EGFR變異約九成，並能預測EGFR標靶藥的療效。這位父親的腫瘤正帶第21號外顯子L858R變異，適合用相對應的標靶藥。十多年前，這種情況的患者還在愁未有合適的標靶藥可用，現在已有多種第一至第三代標靶藥作第一線治療，病友面對的困難反而是如何選擇！

第一代標靶藥療效比化療好，是最基本的。經過多年使用，藥費已明顯下調，甚至已有非專利藥推出，價格更相宜。最近研究證實第一代標靶藥跟跟抗血管生長因子標靶藥聯合使用，無惡化存活期得以延長，這種療法亦剛於2020年五月通過美國藥管局認證。

第二代標靶藥療效比第一代好，在特定類別的病友能延長存活期、在一些罕見的變異證實有用，藥費又比第三代經濟，但肚瀉等副作用較多，通常在特定病友才會使用。

第三代標靶藥的療效數據最佳，且最能滲透腦部控制腫瘤，副作用整體上輕微，但有心臟問題的病人並不適宜，藥費亦是最貴。

醒目的兩父子立時想到兩個問題：第一、若開始時用第一代，出現抗藥性時還可轉到第三代，相反若一開始用第三代，那麼失效時不就無法再用標靶藥了？其實以第三代開始一直治療而達到的存活期，比先用第一代再轉第三代還要更長，所以用藥並不一定需要「留後著」。第二、最新用法第一代加抗血管標靶比較單用第三代又如何呢？現時並沒有專屬的研究將兩者直接比對，參考分別的研究，無惡化存活期似乎差不多，但總存活期數據則第三代更充份，而且副作用更易處理。

新發展還陸續有來：第四代標靶、以及第一代加第三代雙標靶的用法都正在研究中。結果兩父子如何選擇？我可不必告訴你— 人人情況不同，還是請病友跟醫生訂立個人化的方案吧！