非常凶悍的腹中塊「肉」

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寬鬆的衣物遮蓋不了她略略隆起的肚子,地鐵關愛座的座上客都連忙給她讓座,她只有尶尬地示意不用。她三十出頭,是兩子之母,才誕下幼子一年,胖肚子恐怕只是進補太多之故吧。後來連自己都發覺有點不對勁,對了,還有點作悶作嘔:丈夫是行船的,數個月才能一聚,不可能又懷孕了吧!

電腦素描檢查發現,小腸附近有個近二十厘米的腫塊,阻塞著上游的胃部,是她噁心的原因。手術後病理報告顯示,這並不是普通小腸腺癌,卻是源自腸繫膜的惡性平滑肌肉瘤,是軟組織肉瘤的一種,極之罕見,而且非常凶悍。

手術後,丈夫才從外地趕到回來,剛來得及陪伴太太聽我講解病理報告。噩耗接踵而來,進一步檢查發現肺部多處有轉移瘤,只能用藥物加以控制,無望徹底根治。夫妻倆雖看來稚氣未消,卻甚堅強,立即同意接受化療—是在軟組織肉瘤中符合國際指引的療法,可惜療效一般並不顯著。至於在這病症中通過美國藥管局認證的標靶藥物有兩種,其一可與化療結合並用,可惜尚未引進本港且費用高昂,而其二則適用於化療失效的情況。雖然兩者阻截特定癌症生長信息傳遞,但現時用法並不根據檢測出個別癌友獨特的腫瘤生物特徵,而是一本通書同樣用於所有同類肉瘤上,僅屬於「精準第一步」(參早前文章「精準癌症治療有多精準」)。

化療數個月後,效果不佳,肺部的腫瘤長大了。我們再接再厲,轉用上述第二種標靶藥,同時進行癌症全面基因體分析以求開闊再下一綫治療的可能性。但是我們暫無轉藥需要了!因為她病情受控良久,小兒子都三歲了。原來,基因檢測顯示她的腫瘤帶有FGFR1基因擴增,這很可能是腫瘤的驅動突變,亦剛好是現用標靶藥的靶點之一,正中腫瘤要害,是發揮療效的基礎。

假若我們一早進行基因檢測及使用這標靶藥,療效會否更佳,且免受化療副作用之苦?這便不得而知了。但在罕見癌症例如肉瘤,國際研究數據缺乏,致癌基因突變可能性繁多,治療指引無法全部涵蓋,提早作全面基因體分析確是一個選擇。

 

活著,就有希望

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她明知它以後會長伴自己左右,索性給起了個暱稱叫Clarence—跟它原來的名字一樣,都是以英文字母C起頭的。

她十多年前因為工作關係從英國來到香港。雖然這麼多年來她都把香港當成老家,甚至把本來在英國獨居的母親都接過來了,但她有她的堅持,例如只講純正的英語—當然在小巴司機完全聽不懂而車子快要不停站時,廣東話可以衝口而出。

四年前,它進入了她的生命,真名Cancer。是卵巢癌,還是透明細胞類:少於百分之五的卵巢癌由這種細胞引起,因有抗藥性並預後不佳而惡名昭著,一般第四期的五年存活率十分渺茫。

她接受手術並化療後復發,擴散到肺、肝、骨及淋巴。再化療無效,而BRCA1/2單一基因檢測驗出並無變異,並不適合用已經通過認證的PARP抑制劑。就在這急轉直下的情況下她首次到我診所求醫,我自然喑揑一把汗。我們進行腫瘤全面基因體檢測,結果發現了ARID1A缺失及PIK3CA兩種基因變異。有研究顯示ARID1A缺失與微衛星不穩定性有關聯,而免疫治療在微衛星不穩定性高的腫瘤特別有效;至於PIK3CA亦有相對應的標靶藥。雖然帶有基因突變並不保證免疫或標靶治療一定有效,而且兩種藥物都未在卵巢癌通過認證,但在沒有更好的治療方案下,我們決定一試。

這正中Clarence要害,癌細胞節節敗退!病情不但明顯改善,且維持了很長時間;她剛邁進確診後的第五年,狀態甚佳,還有上班、參與朋友聚會及照顧母親。其間病情一度有變,我們再次進行全面基因體分析,發現可能與抗藥性有關、新增的基因變異,從而發現可轉用其他針對性的藥物。

除了說英語外,活著是她另一個堅持。她告訴我,活著,就有希望;那怕癌症不斷變異突破藥物的抑制,只要能檢測出來,便有望使用新的藥物。這想法大概是過份簡單,但她堅毅的精神總是啟發醫者患者都繼續努力。

千里尋醫的神州俠侶

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這對從國內來港就診的神「州」俠侶讓我印象很深。先生理了平實的短髮,鼻樑上架著眼鏡,文質彬彬的,總是保持著禮貌的微笑。太太單名「彥」字,隱約散發著現代女性的堅靱,在先生面前卻又特別溫柔。先生把她喚做「彥兒」,兩口子從老家遷到天津再到海南,然後來到香港。

她的病來得很急。四十多歲,身體一向健康,也沒有吸煙習慣。數個月前,以為感冒未清,誰知檢查後發現的竟是晚期非小細胞肺癌,轉移到肺部、骨骼及身體各處淋巴。她在國內接受兩線共六次的化療療程,可是對病情絲毫起不了作用。我第一次在診症室看她的時候,見她面部稍為浮腫,雖然她不以為意,只嘀咕著讓她長相不美了,但我卻心知不妙。電腦素描果然證實她縱隔的腫瘤擠壓著胸腔靜脈,有生命危險。

在眾多種癌症當中,非小細胞肺癌算是可以使用不同標靶藥物作個人化治療的表表者。超過五成的非小細胞肺癌個案是由獨特的癌基因突變引起的,可以使用特定相對應的標靶藥物,針對性地抑制腫瘤。可想而知,確診時抽取腫瘤樣本進行基因檢測,對制定最理想的治療方案是十分重要的。事實上,醫生例行地為所有非小細胞肺癌患者檢測腫瘤的EGFR、ALK 及 ROS1 基因有否變異,從而決定是否適合使用相關已認可的標靶藥物,正是大勢所趨。可惜在我的病人,外地的報告顯示三者皆沒有變異。在化療及標靶治療都不管用的情況,又正值腔靜脈阻塞綜合症,我們連忙進行放射治療,然後對最新的免疫療法寄以厚望。

免疫療法在她亦無效,連肝臟都有多發轉移瘤了,擠壓膽管引致黃疸,並新增了肺積水。彥兒住進了醫院,先生背著她在我面前哭了。我安排了肝臟腫瘤的活檢,進行更全面基因體檢測。

就是這樣,發現了她的腫瘤帶有KIF5B-RET 融合基因。近年醫學研究發現,與 RET 有關的基因異常,佔所有非小細胞肺癌的百分之一,患者較常是年輕、亞洲人種、非吸煙的女性,而且它與EGFR、ALK 等其他主要致癌基因突變通常不會同時出現。由於 RET 基因異常屬於罕見,醫學界並不建議普遍地為所有非小細胞肺癌個案進行這個檢測,但是遇到上述特徵的個別病人,醫生便須提高警覺,多考慮這個可能性了。雖然現時臨床上並未有任何已認證的 RET 抑制劑,但一些其他的標靶藥物在藥理可發揮這個效用。她使用一種有抑制 RET 特性的標靶藥物短短三個星期後,腫瘤明顯進步,縮小幾近一半,黃疸和積水消退。

彥兒想家了!她找到合適的治療,病情好轉,俠侶可以回家了。

睡公主的短暫甦醒

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二十八歲的小姑娘是爸爸媽媽的掌上明珠,爸爸媽媽大概都很想把她一直留在身邊。所以就算她不知從哪天起腦筋有點遲緩、手腳有點不協調,甚至要用輪椅代步,爸爸媽媽都極不情願帶她看醫生,就怕醫生把她一下子沒收到醫院去了。

其實爸爸媽媽心裡明白。就只欠醫生把嚴肅的判決宣之於口:腦癌。

可是我也別無選擇。她痿倒在輪椅上,四肢無力、意識不清,雙目無神下陷,皮膚乾燥發皺,似已滴水不進幾天,非收進醫院不行。

小姑娘患的是神經膠質母細胞瘤,是最具侵襲性的腦癌,預後並不理想。一般就算及早發現並用最激進的手術配合電療及化療,通常到六至九個月後便會復發,然後病情甚難控制;更何況她已病到晚期,生命即時受到威脅。

她接受手術把腦內腫瘤盡量切除,術後帶著一條腦室引流管,可以舒緩剩餘腫瘤及腦水腫導致的腦壓上升。她還未醒來,我們已發現腫瘤來勢洶洶的長回來,更把引流管堵塞了。連電療科的同事都認為她的情況不適合做電療,此時幾乎無計可施了。

基因檢測顯示,她的腦癌並不帶有MGMT促進子甲基化及IDH1/ IDH2基因變異。約三成腦癌患者有MGMT促進子甲基化,用某種化療效果更好,患者活得更長。至於IDH1/ IDH2變異,亦是利好因素;可惜小姑娘的腫瘤並無這些生物特徵。另一方面,檢測卻驗出BRAF基因V600E變異。這在腦癌的意義尚有待研究,亦暫無相對應的BRAF抑制劑通過認證作為腦癌的治療,但在黑色素瘤這卻是常見的變異,BRAF抑制劑是標準療法亦效果顯著。我們決定一試,開始了BRAF抑制劑及MEK抑制劑雙標靶結合治療。

又平常不過的一天,她的腳在被鋪覆蓋下動了一下,守在床邊的媽媽也毫不察覺。然後她說話了!媽媽沒有好像電視劇的情節般大聲叫喚醫生來檢查,卻有一顆淚水從眼眶溢出。

接著幾個月,雙標靶治療發揮了效用,她的說話和活動能力明顯進步。最後她仍是離世了,但睡公主的短暫甦醒是一家人最美的時光。