「中了！」她舒一口氣，立時放鬆在診症室的椅子上。

這是兩年前的情景。當時她剛過五十歲生日，即確診第四期非小細胞肺癌，肺部及骨骼都有多發轉移瘤。她從不吸煙，是亞洲女性，患的又是腺癌，頗大機會帶有EGFR基因變異，適合以相對應的標靶藥物治療。加上她存有誤解，認為化療有百害而無一利，對化療極為抗拒，所以在等待基因報告的過程特別焦急。

中了！她的腫瘤果然帶有EGFR第19號外顯子缺失，她如願起用標靶藥。兩年來病情受控，除輕微肚瀉外，她與常人無異。她在公立醫院覆診，有空便過來我診所閒聊。

抗癌路上，病情的起起伏伏總不能避免。她現時頸上長出了新的淋巴結，全身素描更顯示腦部轉移。醫院給她進行EGFR基因T790M變異檢測：這種在腫瘤新增的變異是用過第一、二代標靶藥後來產生抗藥性的主要原因，卻有望用第三代標靶藥對付。可惜這次如意算盤打不好了，報告並無這種變異，公立醫院自然按正常程序建議她轉用化療，並腦部電療。她不服氣，又來找我。

我提議她進行更全面的基因檢測，結果發現了MET基因擴增，而這很可能就是抗藥性的原因！事實上，這雖不常見，醫學文獻上卻有提及。由於她堅決不用常規化療，我們決定試驗性地結合第三代EGFR標靶藥及MET抑制劑治療。效果非常理想，頸部淋巴消退，連腦部的轉移瘤都縮小，她又重拾自在的生活了。

寬鬆的衣物遮蓋不了她略略隆起的肚子，地鐵關愛座的座上客都連忙給她讓座，她只有尶尬地示意不用。她三十出頭，是兩子之母，才誕下幼子一年，胖肚子恐怕只是進補太多之故吧。後來連自己都發覺有點不對勁，對了，還有點作悶作嘔：丈夫是行船的，數個月才能一聚，不可能又懷孕了吧！

電腦素描檢查發現，小腸附近有個近二十厘米的腫塊，阻塞著上游的胃部，是她噁心的原因。手術後病理報告顯示，這並不是普通小腸腺癌，卻是源自腸繫膜的惡性平滑肌肉瘤，是軟組織肉瘤的一種，極之罕見，而且非常凶悍。

手術後，丈夫才從外地趕到回來，剛來得及陪伴太太聽我講解病理報告。噩耗接踵而來，進一步檢查發現肺部多處有轉移瘤，只能用藥物加以控制，無望徹底根治。夫妻倆雖看來稚氣未消，卻甚堅強，立即同意接受化療—是在軟組織肉瘤中符合國際指引的療法，可惜療效一般並不顯著。至於在這病症中通過美國藥管局認證的標靶藥物有兩種，其一可與化療結合並用，可惜尚未引進本港且費用高昂，而其二則適用於化療失效的情況。雖然兩者阻截特定癌症生長信息傳遞，但現時用法並不根據檢測出個別癌友獨特的腫瘤生物特徵，而是一本通書同樣用於所有同類肉瘤上，僅屬於「精準第一步」(參早前文章「精準癌症治療有多精準」)。

化療數個月後，效果不佳，肺部的腫瘤長大了。我們再接再厲，轉用上述第二種標靶藥，同時進行癌症全面基因體分析以求開闊再下一綫治療的可能性。但是我們暫無轉藥需要了！因為她病情受控良久，小兒子都三歲了。原來，基因檢測顯示她的腫瘤帶有FGFR1基因擴增，這很可能是腫瘤的驅動突變，亦剛好是現用標靶藥的靶點之一，正中腫瘤要害，是發揮療效的基礎。

假若我們一早進行基因檢測及使用這標靶藥，療效會否更佳，且免受化療副作用之苦？這便不得而知了。但在罕見癌症例如肉瘤，國際研究數據缺乏，致癌基因突變可能性繁多，治療指引無法全部涵蓋，提早作全面基因體分析確是一個選擇。

她明知它以後會長伴自己左右，索性給起了個暱稱叫Clarence—跟它原來的名字一樣，都是以英文字母C起頭的。

她十多年前因為工作關係從英國來到香港。雖然這麼多年來她都把香港當成老家，甚至把本來在英國獨居的母親都接過來了，但她有她的堅持，例如只講純正的英語—當然在小巴司機完全聽不懂而車子快要不停站時，廣東話可以衝口而出。

四年前，它進入了她的生命，真名Cancer。是卵巢癌，還是透明細胞類：少於百分之五的卵巢癌由這種細胞引起，因有抗藥性並預後不佳而惡名昭著，一般第四期的五年存活率十分渺茫。

她接受手術並化療後復發，擴散到肺、肝、骨及淋巴。再化療無效，而BRCA1/2單一基因檢測驗出並無變異，並不適合用已經通過認證的PARP抑制劑。就在這急轉直下的情況下她首次到我診所求醫，我自然喑揑一把汗。我們進行腫瘤全面基因體檢測，結果發現了ARID1A缺失及PIK3CA兩種基因變異。有研究顯示ARID1A缺失與微衛星不穩定性有關聯，而免疫治療在微衛星不穩定性高的腫瘤特別有效；至於PIK3CA亦有相對應的標靶藥。雖然帶有基因突變並不保證免疫或標靶治療一定有效，而且兩種藥物都未在卵巢癌通過認證，但在沒有更好的治療方案下，我們決定一試。

這正中Clarence要害，癌細胞節節敗退！病情不但明顯改善，且維持了很長時間；她剛邁進確診後的第五年，狀態甚佳，還有上班、參與朋友聚會及照顧母親。其間病情一度有變，我們再次進行全面基因體分析，發現可能與抗藥性有關、新增的基因變異，從而發現可轉用其他針對性的藥物。

除了說英語外，活著是她另一個堅持。她告訴我，活著，就有希望；那怕癌症不斷變異突破藥物的抑制，只要能檢測出來，便有望使用新的藥物。這想法大概是過份簡單，但她堅毅的精神總是啟發醫者患者都繼續努力。

這對從國內來港就診的神「州」俠侶讓我印象很深。先生理了平實的短髮，鼻樑上架著眼鏡，文質彬彬的，總是保持著禮貌的微笑。太太單名「彥」字，隱約散發著現代女性的堅靱，在先生面前卻又特別溫柔。先生把她喚做「彥兒」，兩口子從老家遷到天津再到海南，然後來到香港。

她的病來得很急。四十多歲，身體一向健康，也沒有吸煙習慣。數個月前，以為感冒未清，誰知檢查後發現的竟是晚期非小細胞肺癌，轉移到肺部、骨骼及身體各處淋巴。她在國內接受兩線共六次的化療療程，可是對病情絲毫起不了作用。我第一次在診症室看她的時候，見她面部稍為浮腫，雖然她不以為意，只嘀咕著讓她長相不美了，但我卻心知不妙。電腦素描果然證實她縱隔的腫瘤擠壓著胸腔靜脈，有生命危險。

在眾多種癌症當中，非小細胞肺癌算是可以使用不同標靶藥物作個人化治療的表表者。超過五成的非小細胞肺癌個案是由獨特的癌基因突變引起的，可以使用特定相對應的標靶藥物，針對性地抑制腫瘤。可想而知，確診時抽取腫瘤樣本進行基因檢測，對制定最理想的治療方案是十分重要的。事實上，醫生例行地為所有非小細胞肺癌患者檢測腫瘤的EGFR、ALK 及 ROS1 基因有否變異，從而決定是否適合使用相關已認可的標靶藥物，正是大勢所趨。可惜在我的病人，外地的報告顯示三者皆沒有變異。在化療及標靶治療都不管用的情況，又正值腔靜脈阻塞綜合症，我們連忙進行放射治療，然後對最新的免疫療法寄以厚望。

免疫療法在她亦無效，連肝臟都有多發轉移瘤了，擠壓膽管引致黃疸，並新增了肺積水。彥兒住進了醫院，先生背著她在我面前哭了。我安排了肝臟腫瘤的活檢，進行更全面基因體檢測。

就是這樣，發現了她的腫瘤帶有KIF5B-RET 融合基因。近年醫學研究發現，與 RET 有關的基因異常，佔所有非小細胞肺癌的百分之一，患者較常是年輕、亞洲人種、非吸煙的女性，而且它與EGFR、ALK 等其他主要致癌基因突變通常不會同時出現。由於 RET 基因異常屬於罕見，醫學界並不建議普遍地為所有非小細胞肺癌個案進行這個檢測，但是遇到上述特徵的個別病人，醫生便須提高警覺，多考慮這個可能性了。雖然現時臨床上並未有任何已認證的 RET 抑制劑，但一些其他的標靶藥物在藥理可發揮這個效用。她使用一種有抑制 RET 特性的標靶藥物短短三個星期後，腫瘤明顯進步，縮小幾近一半，黃疸和積水消退。

彥兒想家了！她找到合適的治療，病情好轉，俠侶可以回家了。