2020精準癌症治療大事回顧(上)

踏入新一年,又是回顧及展望的時候。我心目中的十大2020精準癌症治療事件是什麼呢?立刻來倒數吧!

10.《人人都能明白 精準癌症治療》新書出版

雖然這絕非什麼醫學界大事,但對這個網誌的作者—我卻甚有意義。網誌格式所限,未能將文章有條理地整理成由淺入深並易於搜尋;這本書正達到這個目的,而且加入其他實用的文章!讀者可以用下列連結了解詳情並網上訂購,或到各大書局查詢。收益撥捐癌症資訊網慈善基金。

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9. 免疫治療用於微衛星不穩定性高擴散性腸癌第一線治療

半世紀以來,剛確診的擴散性腸癌都是用化療來治,後來當然加上標靶。2017年免疫治療證實可用於帶有微衛星不穩定性這種基因特徵、而常規化療失效的擴散性腸癌,而到2020年則不用再先等化療:單用免疫治療比常規化療達到更好無惡化存活率,中位數多出8個月。這亦意味這項基因檢測需在確診時便進行,而非以後才驗。

8. CAR-T 細胞療法成為免疫治療研究新焦點

免疫治療其實涵蓋許多不同的療法,一般最常用的抗PD1/抗PDL1或抗CTLA4屬於免疫檢查哨抑制劑,是兩至三星期一次靜脈滴注的藥物,已被廣泛應用在不同癌症上。至於CAR-T 細胞療法亦是免疫療法的一種,提取病人身體的免疫系統T淋巴細胞、到實驗室培養及教導認出癌細胞特徵、再輸回病人體內,暫時只在特定復發性淋巴瘤及白血病中通過認證上市使用,但研究正如火如荼。香港中文大學及科學園亦於去年宣佈合作建設CAR-T實驗室,望於本年內啟用。

7. 腸胃道間質瘤的標靶治療

史上最早的其中一種標靶藥物Gleevec,當年稱為「神奇子彈」、上了時代雜誌封面,就是針對通常帶有KIT基因變異的腸胃道間質瘤的。相隔數十年,再有這種腫瘤的新標靶藥上市,分別是首種針對PDGFRA基因第18號外顯子變異、令Gleevec療效不顯著的Avapritinib,以及三種標靶藥物皆失效時使用的Ripretinib。

6. BRCA基因檢測及標靶藥物應用在不同癌症

很多朋友因為美國影星安祖蓮娜祖莉帶有BRCA1基因變異進行預防性乳房切除手術,而認識這個家族遺傳癌症基因。國際指引經過去年的陸續修訂,現建議除乳癌病友外,卵巢癌、胰臟癌及前列腺癌患者可進行這項檢測,不但可以多了解患者及家人的患癌風險,更可考慮使用相對應的標靶藥物

更精彩的前五位在後頭,請密切留意!

2019收藏版:各種常見癌症必驗基因

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腫瘤基因及有關檢測林林總總,其中有些是所有確診某種癌症病友基本必須驗的(資源有限或不願治療除外),可以根據檢測結果選擇證實有效、通過藥管局批准的藥物,且都在國際性腫瘤治療指引上有詳細列明。另外一些檢測則屬於可選擇的,提供進一步資料,有助常規治療以外的考慮。這裡列出各種常見癌症現時基本必須的基因及有關檢測(不包括更廣譜可供選擇的檢測),讓大家一目了然。

非小細胞肺癌

  • 第一至三期:非必要
  • 第四期:EGFR, ALK, ROS1, BRAF基因變異、PDL1蛋白表達

小細胞肺癌

  • 任何期數:非必要

腸癌

  • 第一至三期:非必要
  • 第四期:KRAS, NRAS, BRAF基因變異、微衛星不穩定性(microsatellite instability MSI)或錯配修復功能(mismatch repair MMR)

乳癌

  • 第一至三期:荷爾蒙受體ER及PR蛋白表達、HER2蛋白表達或/及基因擴增
  • 第四期:同上,加上BRCA基因變異

胃癌

  • 第一至三期:非必要
  • 第四期:HER2蛋白表達或/及基因擴增、PDL1蛋白表達

卵巢癌

  • 第一至二期:非必要
  • 第三至四期:BRCA基因變異

前列腺癌

  • 第一至三期:非必要
  • 第四期:BRCA基因變異

肝癌

  • 任何期數:非必要

腎癌

  • 任何期數:非必要

胰臟癌

  • 任何期數:非必要

子宮頸癌

  • 第一至三期:非必要
  • 第四期:PDL1蛋白表達

黑色素瘤

  • 第一至二期:非必要
  • 第三期:BRAF基因變異
  • 第四期:同上,加上KIT基因變異及PDL1蛋白表達

腦癌

  • 膠質瘤:IDH基因變異
  • 寡樹突膠質瘤:同上,加上染色體1p及19q共同缺失
  • 高級別膠質瘤:IDH基因變異、MGMT基因促進子甲基化

任何原發器官的晚期癌症

  • 微衛星不穩定性或錯配修復功能
  • NTRK基因融合變異

附註

  1. 大部份情況下,須抽取或利用過往的腫瘤組織進行檢測
  2. 基因變異種類繁多,須檢測出具體的變異而非有無變異
  3. 不同檢測方法有不同準確度
  4. 以上清單是現時最新資料,會隨科研進步改變
  5. 細節請參閱這網誌其他文章

祝願癌友2019年身心靈平安,凡事順利!

PDL1: 驗與不驗,正是問題(下)

photo of black ceramic male profile statue under grey sky during daytime

有關PDL1檢測,雖然並不怎麼有趣,但卻是近來癌友最常有的疑問。有位輸尿管癌患者正考慮用免疫治療,他去看的第一位腫瘤科醫生告訴他,PDL1不驗也罷,第二位醫生建議他但驗無妨更著手安排,而我,就是他見的第三位醫生。

(有關PDL1連結)

https://cancerprecision.info/2018/06/17/pdl1:驗或不驗,正是問題上/

PDL1檢測如何進行

抽取活檢或手術割除的腫瘤組織,一般會存放在化驗室多年;可取出過往的樣本,進行PDL1免疫組化。按PDL1蛋白表達(即細胞染色多少強弱)分為0(陰性)至100分。

(有關免疫組化連結)

https://cancerprecision.info/2018/06/01/免疫組化:基因以外的癌症精準檢測/

臨床研究顯示PDL1檢測能否預測免疫治療效果?

不同腫瘤的情況並不一致。在肺腺癌,PDL1分數越高,使用PD1抑制劑療效似乎越好,但在肺鱗癌或其他癌症又沒有這個關係。就算PDL1零分,免疫治療仍有機會有效。

PDL1檢測的技術性問題

目前有4種不同公司研發的PDL1試劑,臨床研究及化驗室只會採用其中一種,我們難於直接比對,而醫學上對於如何界定強弱或陰陽(1%? 5%? 10%?)並無定案。再者,有的檢測是指腫瘤細胞表面的PDL1,有的是指混入腫瘤的免疫細胞表面的PDL1,須留意細節。

此外,同一腫瘤體積之中有多樣性,有的地方PDL1可以極高,另一些位置卻很低,檢測結果視乎抽樣的地方,未必反映整體情況。腫瘤亦是動態的,不同時期的PDL1會有變化,亦可能受治療影響。最後,很多其他因素如腫瘤突變負荷、腸道微生物叢會影響免疫治療效果,所以單用PDL1檢測去判定免疫治療是否適合並不可行。

那麼,驗或不驗?(按現時資料而言)

有一些特定情況,非驗不可。如新確診轉移性非小細胞肺癌,若PDL1達50分或以上,第一線治療用PD1抑制劑效果比傳統化療好,值得驗。又如轉移性黑色素瘤,若是PDL1陽性,使用單一PD1抑制劑,療效已甚顯著;陰性的話,加上CTLA4抑制劑雙免疫聯合效果更佳,也值得驗。至於一般其他轉移性癌症,資源許可(數千港元)但驗無妨卻非必須,尤其無論如何都要用免疫治療的時候。

PDL1:驗或不驗,正是問題(上)

photo of black ceramic male profile statue under grey sky during daytime

 

癌症免疫治療中的PD1抑制劑及PDL1抑制劑近年大行其道,在越來越多種類的癌症通過研究認證。雖然在一部份患者療效顯著,但在其他病友卻無效,且價格高昂,所以如何精準選擇合適使用者十分重要。檢驗腫瘤的PDL1有幫助嗎?

什麼是PD1和PDL1?

兩者都是細胞表面的蛋白,用作訊息傳遞。

T淋巴細胞是正常的免疫系統的重要一員,負責偵測出體內不正常的細胞有如癌,將其殲滅。別看T細胞所向披靡,一物治一物,為免T細胞過份活躍,敵我不分好壞通殺,免疫系統設有其他負責調節的細胞,在表面帶有PDL1蛋白,與T細胞上的PD1蛋白互相對應:當PD1與PDL1接合,T 細胞便接收到提醒訊號,從勇武殺敵模式變得靜止收斂。

偏偏癌細胞狡猾非常,在表面長出PDL1,藉與PD1接合令T細胞不再活躍,化敵為友,逃過T細胞狙擊。

PD1抑制劑及PDL1抑制劑如何發揮療效?

這些藥物阻截癌細胞上PDL1及T細胞上PD1的結合,令癌細胞無法發出欺騙的訊息,T細胞能照常認出癌而將其殺死。

PDL1檢測是否預測PD1抑制劑或PDL1抑制劑療效?

邏輯上,腫瘤細胞帶有很多PDL1蛋白,代表它很可能以此作為躲過T細胞消滅的策略,而藥物令它無所遁形,自然有效。實際上複雜得多,不但檢測有其局限性,而且除此以外還有很多其他影響T細胞滅癌的因素,絕不能一概而論,下次再談。