中期EGFR突變型肺癌也可以使用標靶藥嗎?

上回討論過眾多針對EGFR基因變異的標靶治療,都是適用於擴散性(即第四期)的非小細胞肺癌。既然療效那麼顯著,很多朋友都有此疑問:能否提前在較早期的情況使用?

一般新抗癌藥的研發過程

醫生及研究人員都是先把這些藥物應用在擴散性的情況,收集臨床數據,待確認療效及安全性後,才會考慮推前到較早期的病情再進行研究。這是因為在擴散性情況,手術無法把腫瘤完全切除,病灶仍在身體,藥物療效導致的腫瘤大小變化容易觀察。至於較早期的癌友接受手術完全切除後,再用藥的目的就不是把它縮小,而是減低復發率及更重要的延長存活期,需要跟蹤及觀察患者多年才有定論,過程繁複冗長得多。以非小細胞肺癌為例,EGFR標靶藥暫時只是在擴散性的情況下通過認證。

第IB至IIIA期非小細胞肺癌

這些病友通常可以接受手術,但術後五年內復發的機會率分別有四成多(IB期)、六成多(II期)及七成多(IIIA期)。術後化療可以把復發率相對上降低約兩成,但實際提升存活期只有約百分之五。

帶有EGFR基因變異的中期病友中,以往有關術後應用第一代標靶藥的研究未能證實療效:雖然復發風險相對沒有術後治療或傳統化療降低三四成,但最後公佈的存活期上並沒有獲益,所以臨床上一般並不會在術後情況使用第一代標靶藥。

可是近來一些數據或許帶來新的曙光!在這個剛公佈初步結果的研究中,應用的是第三代標靶藥,復發的風險大大降低了近八成。總存活期的數據還未成熟,但由於無復發存活期的數據比起第一代標靶藥明顯得多,結果想必不會令人失望吧?美國藥管局在上月底宣佈把第三代標靶藥定性為「突破性治療」,意味他們認同此藥的初步療效及重要性,將加速審批過程。

只是除了未確定的總存活期獲益外,還有幾方面有待原釐清。首先,化療還有角色嗎?在這研究中約一半患者亦有接受化療。那些患者只用化療或只用標靶、又那些要雙管齊下?化療會否影響標靶的療效或安全性?再者,標靶對不同期數、基因變異、亞洲人與否的患者(註:在第四期肺癌的研究,第三代標靶在亞洲人的療效似乎不及外國人種),療效是否一樣?另外,研究中標靶的療程是三年,所費不菲,實際有否需要這麼長?而且我們對於在術後運用標靶藥或待萬一復發時才用,未有定案。

第IIIB及IIIC期非小細胞肺癌

這些患者大多不能接受手術清除,而會用放射治療(電療)及化療聯合的方案。放化療後,再使用一年免疫治療可有效防止復發,但用第一代標靶反而有機會弄巧反拙;第三代標靶則未有數據。

每位癌友的個別情況都不一樣,而且研究數據有許多細節要留意,還是要請醫生專業地臨床應用呢!

EGFR突變型肺癌標靶藥眾多,如何選擇是好?

都長得魁梧的兩父子來見我,要為剛確診EGFR突變形擴散性非小細胞肺癌的父親決定「最好」的標靶治療。

EGFR突變是非小細胞肺癌最常見的基因變異,其中第19號外顯子缺失(外顯子是基因的一部份)或第21號外顯子L858R變異這兩種最常見,同佔所有EGFR變異約九成,並能預測EGFR標靶藥的療效。這位父親的腫瘤正帶第21號外顯子L858R變異,適合用相對應的標靶藥。十多年前,這種情況的患者還在愁未有合適的標靶藥可用,現在已有多種第一至第三代標靶藥作第一線治療,病友面對的困難反而是如何選擇!

第一代標靶藥療效比化療好,是最基本的。經過多年使用,藥費已明顯下調,甚至已有非專利藥推出,價格更相宜。最近研究證實第一代標靶藥跟跟抗血管生長因子標靶藥聯合使用,無惡化存活期得以延長,這種療法亦剛於2020年五月通過美國藥管局認證。

第二代標靶藥療效比第一代好,在特定類別的病友能延長存活期、在一些罕見的變異證實有用,藥費又比第三代經濟,但肚瀉等副作用較多,通常在特定病友才會使用。

第三代標靶藥的療效數據最佳,且最能滲透腦部控制腫瘤,副作用整體上輕微,但有心臟問題的病人並不適宜,藥費亦是最貴。

醒目的兩父子立時想到兩個問題:第一、若開始時用第一代,出現抗藥性時還可轉到第三代,相反若一開始用第三代,那麼失效時不就無法再用標靶藥了?其實以第三代開始一直治療而達到的存活期,比先用第一代再轉第三代還要更長,所以用藥並不一定需要「留後著」。第二、最新用法第一代加抗血管標靶比較單用第三代又如何呢?現時並沒有專屬的研究將兩者直接比對,參考分別的研究,無惡化存活期似乎差不多,但總存活期數據則第三代更充份,而且副作用更易處理。

新發展還陸續有來:第四代標靶、以及第一代加第三代雙標靶的用法都正在研究中。結果兩父子如何選擇?我可不必告訴你— 人人情況不同,還是請病友跟醫生訂立個人化的方案吧!