提到精準癌症治療，通常包括腫瘤檢測以了解其特性，再用相應之標靶或免疫治療藥物。乍看之下，不少病友都會擔心能否負擔費用：先別說治療藥物本身，就是檢測都可能花費數千至數萬港元，何況標靶及免疫藥物每次療程以萬元計並通常需長期使用，動輒成為無底深潭！

醫藥費高昂是複雜而實際的問題，醫者病者都無奈面對。在這種限制下，精準癌症治療該有何角色？其實正正因為治療所費不菲，更應運用腫瘤檢測去選擇相應治療，提升性價比，而非盲試新藥，費錢失事。進一步來說，我們應從癌症、病者及資源三方面綜合考慮，「精準地」運用「精準治療」。

癌症因素

有些癌症已廣經證實有一定機會由特定基因突變引起，而使用標靶或免疫藥物比傳統化療效果明顯較佳並已通過認證，例如非小細胞肺癌、乳癌、腸癌及黑色素瘤等；建議患此類腫瘤的病友要盡量進行基因及有關檢測並按提示用藥，是值得的。至於檢驗應該涵蓋多少基因，是基本最大可能的一個、幾個還是全面幾百個，有下列其他考慮因素。

相反，有些腫瘤通常並不帶有現時醫藥可針對的靶點、藥物療效與檢測出的腫瘤標記無關、又或傳統治療效果不錯，那麼常規地進行腫瘤特性檢測的意義相對較小；這些腫瘤包括肝癌、子宮頸癌、前列腺癌等。

病者因素

病者的身體狀況及意願都是制定醫療方案時需留意的重要因素。尤其當一般治療失效而考慮進行全面基因體分析，希望發掘腫瘤特性從而開闊治療可能性，這時要想深一層：即使檢測有新發現，病者身體是否能承受相應的治療，而他是否願意有機會接受在自己腫瘤種類未經認證、非常規的藥物(有可能無效或出現預期外的副作用)？

資源因素

病者能否負擔檢測並隨之有機會使用藥物的費用？例如花費於全面檢測腫瘤後，卻無剩餘資源用藥，倒不如一早採用傳統治療。

綜合這幾方面，精準癌症治療在不同的病友有不同程度的應用；醫生會給予最適切的建議，令精準治療更可以負擔。至於藥費，當藥物專利期過去後，「仿製藥」及「生物相似藥」都可令更多資源不足的病友受惠，另文再談。

今年諾貝爾生理學及醫學獎的研究，正是癌症免疫治療的基礎；這種療法在臨床上已越來越普及，為癌友帶來新希望，我們不可不知哩！

癌症藥物包括化療、荷爾蒙及標靶藥物等，都是直接對付癌細胞，把它清除或殺死，可惜並非很精準，總會影響一些正常細胞，引起副作用。正常細胞可以承受一定程度的破壞後再長回來，所以這些藥物仍能在安全情況下發揮療效；但越精準始終越理想吧！

免疫治療利用我們身體天然的免疫系統消滅癌細胞。原來身體構造十分精奇，可以分辨敵我，認出外來或不正常的細胞如病菌或癌細胞，然後通知T淋巴細胞把它消滅。T細胞透過表面各種蛋白接收讓自己活躍殺敵或相反的訊息，達致平衡，消滅異常細胞之餘又不會誤傷自身細胞。這可說是「精準」的滅癌方法呢！

諾貝爾獎科學家發現的分別是T細胞表面的CTLA4及PD1蛋白，負責接收從其他細胞包括癌細胞傳來的減弱訊息，使T細胞不再活躍攻擊癌細胞。從而，研究人員發展出CTLA4抑制劑及PD1抑制劑，不容減弱訊息干擾，保持T細胞的攻擊力，有望打退癌病。

美國前總統卡特患上晚期黑色素瘤，用PD1抑制劑後腦部及肝臟腫瘤完全消失，免疫治療效果可見一斑。大型研究亦証實免疫治療在許多難治之症如肺癌中的功效，而療效持久更是其特點。另一方面，並非所有病人適用及有效，實際應用上亦有副作用。精準地運用這「精準」的免疫療法，是非常重要的。

此外，就連諾貝爾化學獎也跟癌症精準治療大有關係，且讓我下回分解。

資訊發達，越來越多癌友透過各種媒體與平台獲取有關知識，以助考慮自己的治療方案；有病友甚至未與腫瘤科醫生商量下已自行決定，指定(或否定)某種藥物而要求醫生配合。本來病人對疾病加深了解是好事，病人主權亦應該尊重，但只怕是道聽途說，一知半解，影響判斷延誤病情。這種「自助式癌症治療」，其中常見的迷思有二：

迷思一：新藥才有希望

每逢有報導如「研究突破！新藥物有效消滅癌細胞」或「癌友福音！新療法成癌病救星」等，我都會收到很多患者滿懷希望的訊息，欲知是否適合自己。

西方醫學是實證科學，所有藥物須先在實驗室被初步證實有效，再通過第一、二期臨床研究—即較小型及早期的，主要目的在探討在真實病人身上的可行性及安全性，所述之療效並不能作準。然後在第三期臨床研究中，透過隨機抽樣分組跟現用的標準治療比較，得出更優勝的結果，再獲各地藥物管理局通過，醫生才能放心推薦使用。

若新藥物已通過第二、三期臨床研究，那倒有機會在不久將來為病友帶來真的希望。偏偏許多資訊平台連第一期臨床研究中甚至仍停留在實驗室、連臨床階段都未到的物質都報導一番，實在言之尚早；國際上過去十年，聲稱在實驗室環境有效抑制癌細胞的所有物質中，只有百份之五最後能通過所有臨床研究證實為安全有效的新藥物！

迷思二：同樣診斷同樣治療

至於為何有些病友會堅持要求用某種療法？除了是自行資料搜查後的結果，亦有病友告知：「我有朋友也是這個病，就是用這種方法治好的，我當然也要這個嘍。」

實際上，腫瘤科的情況複雜得多。就算同樣是肺腺癌，都可以帶有不同的基因突變、有不一樣的PDL1蛋白表達：前者有關選擇標靶藥物，後者有關免疫治療是否適合。就算果真是一模一樣的腫瘤生物特徵，病人的病情、身體狀況、對不同藥物的耐受程度、資源、意願……都大不同。醫生的責任就是好好評估病人各方面並充份溝通，建議個人化最適切的方案。病友實在不能盲從科技新發展或自己親友的經驗，放心信賴你的醫生，精準地治療吧！

讀者癌友既然沒有被題目中的生詞嚇怕，願意繼續讀下去，我必盡力說個明白。首先，請你接受挑戰，將兩詞清楚大聲說一次：「腫-瘤-突-變-負-荷」及「微-衛-星-不-穩-定-性」，然後再試在兩秒內把它們讀完。

一言概之

兩者都是腫瘤的特性，描述腫瘤的基因體不正常的程度，有關預測免疫治療的療效。

定義與檢測方法

腫瘤突變負荷(Tumor mutation burden TMB)是每一百萬個鹼基(構成DNA及基因的基本單位)中排序錯誤(如置換、插入、缺失)的總數。

微衛星(microsatellite)則是短而重覆的序列，例如以下序列中以粗體顯示： ACCCGTGTGGGAACACACACACACAGTGGCTTGGTGTGATGTA"。微衛星不穩定性高(microsatellite instability-high MSI-H)即基因體中出現很多這種多餘序列，成因是由於細胞的DNA錯配修復功能有缺陷，以致在DNA複製過程中的出錯得以保留；從而亦反映這腫瘤很容易發生基因突變而不能被修復。

兩者概念上有關，但指基因體異常的不同方面。大約七成MSI-H的腫瘤的TMB亦高，這比率在不同種類腫瘤有分別。

兩者都可用腫瘤組織樣本進行檢測。用血液檢測技術未成熟，暫不建議。

預測免疫治療的療效

癌症是基因突變累積而成引起的，個別腫瘤帶有較多變異，有些較少。越多變異，看起來越不正常，身體裡正常免疫系統細胞認出癌細胞、然後發揮天然效用將它消滅的機會越大。免疫治療PD1或PDL1抑制劑的原理，正是加強免疫細胞識別並攻擊癌細胞的能力。所以腫瘤的基因體越不正常，一般免疫治療的效果越好。

任何MSI-H的晚期癌症，無論原發器官，在傳統化療失效的情況下，皆適合使用抗PD1免疫治療；研究証實，即使在這些沒有其他更好治療方案的腫瘤，有效縮小腫瘤直徑三成或以上的機會接近四成，而在這些獲益的患者中，更有近八成的療效維持六個月以上。

至於TMB，雖有初步硏究顯示越高代表抗PD1甚至抗CTLA4免疫治療效果越好，但不同化驗室的技術參差，而且醫學上對TMB何謂高仍未有確實界定，所以現時只可作為輔助性質。

跟上一位病友一樣，她在新確診肺腺癌的過程遇上少許阻滯。

(上一位的故事連結)

兩位肺癌病友的故事(上)

六十多歲的她是家庭主婦，覺得右邊大腿酸痛。骨科醫生安排影像檢查發現股骨陰影，抽組織顯示從別處轉移過來的腺癌細胞，懷疑是肺部原發。果然，全身素描證實兩肺都有腫瘤，更影響了肝和腦。

她期望在股骨組織上進行的基因檢測有所發現，以致可以適合用針對性標靶藥物，但結果陰性。於是她開始接受化療，又來向我討個第二意見。

我對她那個基因檢測的準確度抱有懷疑：處理骨頭的樣本，化驗室的正常程序通常包括脫鈣，把骨軟化，使能切片在顯微鏡下仔細研究。加上這位病友最初並非臨床懷疑癌症因而有機會需要進一步檢測基因，化驗室一般採用最快捷的方法—強酸溶液來脫鈣，這會嚴重破壞DNA，大大降低基因檢測的敏感度。所以我建議她在原發腫瘤再進行抽組織，徹底檢驗清楚。

這兩位病友都需要重覆檢驗肺癌基因，是由於初次檢驗時取本地方(血液、骨頭)未如理想。標靶藥若用得其所，療效顯著，所以精確的檢測十分值得，而選擇合適的樣本是最重要的先抉條件。

擴散性肺腺癌有一半或以上機會帶有特定EGFR、ALK或ROS1基因變異，相對應的標靶藥已通過研究證實療效顯著，所以一旦新確診，進行這些檢測對於制定治療方案十分重要；可是近來兩位病友在檢測方面卻不盡順利。

五十九歲的他覺得氣力大不如前，本來想待退休後做詳細身體檢查，等不及住進醫院，發現兩肺都有陰影，癌指數亦很高，臨床明明符合肺癌。可是做過兩次電腦素描指導下抽針，又試過循氣管鏡方法抽針，始終未能抽中顯示癌細胞。輾轉幾個月，家人焦急不已，帶患者去抽血檢測EGFR基因，結果陰性；經朋友介紹，全家跑來問我有何計可施。

其實別無他法，只有堅持取組織作診斷，安排再一次抽針，終於確實肺腺癌。我提議用腫瘤組織再複驗EGFR及其他基因，家人雖有資源考慮，但最後勉強同意。

結果顯示這個腫瘤帶有EGFR基因變異，病友適合用標靶藥！家人甚為驚訝，又懷疑上回抽血的化驗室不準確。其實問題不在化驗室，而是血液比腫瘤樣本的癌細胞含量少得多，有其根本的局限性。有研究指出，就算腫瘤帶有EGFR變異，取本血液能驗出來的敏感度只有六至八成，有些情況例如這位病友的病變單困在胸腔內而非擴散全身，血液癌細胞含量更低，敏感度可能只有兩成多。它的特異性倒是甚高，即是檢測出來的基因突變，幾乎一定是真確的而非假陽性。至於這位病友早前想試著透過抽血驗有關基因而確診肺癌，更是不可行的。