精準癌症治療的精要，在於按每個腫瘤獨一無二的生物特性，選擇最合適的治療方案，以獲取最大的療效，並將不必要的副作用減至最低。精準癌症治療的有效實行，有賴兩方面：準確的生物標記檢測，並研發相對應的標靶藥物。

精準治療始於精準檢測

癌症是由不同的基因突變引起，這概念無疑是基因檢測的基礎。此外，其他有關細胞運作的檢測，尤其是蛋白表達，亦幫助我們了解腫瘤的實際操作。檢測多不一定好，因應腫瘤類別及臨床情況運用得宜，才是最重要。

針對靶點運用標靶藥物

以往我們運用很多標靶藥的方式，就像用化療般一體通用，籠統地抑制癌症有關的細胞生長信息傳導，並不會根據個別基因突變靶點有所篩選。現時我們對癌細胞的運作認識更仔細，研發新藥時基於特定靶點，有助釐清藥物的機理，用於最合適的病人。

科學發展一日千里，作為醫者必須拿揑各項檢測的應用及局限，並掌握治療的光譜；作為病友或家人亦可多了解這方面的資訊，作出眀智的抉擇。

 

早前我接受媒體訪問，介紹癌症全面基因體檢測，引起不少迴響和諮詢，幾乎人人都有以下兩個問題：

我(跟幾個朋友)可以去做這檢測嗎？

別誤會，這檢測正確讀法是癌症(cancer)全面(comprehensive)基因體(genomic)檢測(profiling)，而非癌症/全面/基因/體檢(health check)。

它只供已確診癌症(尤其轉移性考慮個人化治療)的病友使用，同時檢測出三百幾個與癌症有關的基因，並整體性腫瘤突變負荷及微衛星不穩定性，以助選擇合適標靶及免疫治療藥物；並非供健康人仕作癌症篩查或預測用途。當然市場上有生物科技公司聲稱能在普羅大眾有此效能，又或測試所謂天賦基因預測孩子的性格潛能，科學理據薄弱，見另文詳述。

在哪裡可以做？

任何基因檢測，無論是否與癌症有關的範疇，都必須由有經驗的醫生或遺傳學家轉介及跟進：在測試前解釋測試是否適合及有機會引致的問題，如對投保及家人的影響，測試後因應個別臨床情況解讀報告。絕不建議自行前往化驗所進行檢測，更何況檢測公司質素參差。花費還不算，錯誤解讀及運用檢測結果可大可小，影響深遠。

下回會為大家簡述現時基因檢測的各類應用範疇，並它們是否有實際助益。

早前媒體報導：

https://www.am730.com.hk/news/健康/捕癌新法-驗多種基因突變助制訂治療方案-126297

http://s.nextmedia.com/apple/a.php?i=20180515&sec_id=4104&s=0&a=20391056

http://hk.on.cc/hk/bkn/cnt/news/20180515/bkn-20180515063034480-0515_00822_001.html

與癌症有關的基因有幾百個，每個基因有多種不同的變異，可謂千變萬化。檢測癌症基因數目是不是越多越好、越清楚？費用方面當然越多越貴，但多驗有沒有折扣，又或驗十個送五個，較經濟實惠？……不能只是這樣考慮的。不同測試技術，有的目標為本，有的漁翁撒網，由窄到闊各有長短。癌友不妨了解一下吧！

單一已知變異

最簡單的技術，只鎖定一個基因的其中一種特定已知的變異，例如在BRAF這個基因V600E這個變異—帶有與否。好處是得出結果快捷，費用少，而且敏感性高，就算變異含量少亦能測出，但不可能測到其他基因的變異及同一基因的另一種變異。當某種基因變異在一種癌症特別常見及重要，如黑色素瘤中的BRAF V600E變異，便適合這樣檢測，測出便能用藥，直接了當。

多個熱點基因變異

熱點就是熱門出現變異的地方。有大大小小的檢查組合，可以同時檢測某種癌症較常見的幾種變異。以肺癌為例，相關的組合包括EGFR基因中幾種變異(第19號外顯子缺失、第21號外顯子L858R變異……等等)，加上ALK及ROS1基因重組。這些組合涵蓋較廣，若其一基因未有變異，也不用再花時間從頭開始驗別的基因。但跟單一基因變異檢測一樣，熱點組合都可能遺漏較少見或一般認為與該種癌症無關的變異。

全面基因體分析

最新技術可同時進行多個基因的排序而不需逐一輪流檢測，以合理的時間及價錢提供「全面基因體分析」，不但報告數百個基因有否變異(包括已知或未知的)，亦有整體性的資料，如腫瘤基因突變負荷(有如變異的密度)及微衛星不穩定性(未被正常修復的小型重複序列變化)。罕有、難於定斷原發地、缺乏治療方向的癌症，特別適合進行這種檢測。如考慮用免疫治療，以突變負荷及微衛星不穩定性預測療效，也可以透過這分析達到。另一方面，除了花費要數萬港元外，亦有其他需要留意的地方，下次再談。

 

驗咗，快啲好嘛。(特定情況下)

醫生明白的：對許多癌友來說，確診癌症本身已是漫長難熬的過程：抽血、照素描、內窺鏡、抽組織……各種檢查好像沒完沒了，現在還加上基因檢測，必要嗎？乾脆直接治療可以嗎？其實癌症基因測試若用得其所，確在臨床四方面大有幫助呢！

選擇針對性的治療

經過多年的研究，我們越來越發現，患上某些癌症的病友大部份都帶有某幾種基因變異之一，而在這些情況用相對應的藥物，效果會比傳統治療如化療更好，最明顯的例子就是晚期肺癌了。不少非小細胞肺癌主要由EGFR, ALK, ROS1, RET, MET, HER2或BRAF等基因變異引起，在特定群組如非吸煙的亞洲女士，EGFR變異更佔七成以上。這些病友使用EGFR標靶藥物，有六、七成機會把腫瘤明顯縮小，相對化療的三、四成較佳，亦把存活期中位數(即最短到最長排序中間的)由一年多延至兩年半以上。

另一種情況是晚期任何種類的腫瘤，治療效果不理想，沒有其他更有把握的方案，基因檢測或許發現不常見的變異，帶來一點方向和希望。

確診難斷之症

一般癌症確診有賴病理科醫生透過顯微鏡把癌細胞仔細端詳，但若特徵非典型，又或與其他腫瘤細胞非常相似，醫生也有說不準的時候！例如肉瘤細胞往往難於辨認，若檢測到某種特定的基因變異，有助肉瘤的確診和分類。

預測前景

有些基因突變與預後有關，例如帶有IDH基因變異的腦癌患者活得更久。

監測復發

在血液科癌症如白血病和骨髓癌，基因檢測可以敏感地把治療後難於驗出的潛藏惡細胞搜查出來，預測復發的風險。

總括而言，癌症基因檢測在一些癌症已經成為必要，在另一些情況則屬輔助性質。癌友可跟醫生商討，是否能藉此新技術有所獲益。

1. 什麼是癌症基因檢測？

癌症是細胞累積基因變異而成的，科學技術可以把這些變異檢測出來。

2. 癌症基因檢測跟精準治療有何關係？

就算患相同身體部位的癌，每位病友的腫瘤都可能有不同的基因變異。精準治療有賴掌握個別腫瘤獨一無二的生物特性。

3. 臨床上有什麼作用？

最主要是有助按不同基因突變選用針對性的靶向藥物及免疫治療。另外在癌症診斷、預後及監測都有幫助。

4. 具體檢測什麼？

視乎不同的測試，簡單的檢測某一種或幾種特定的基因變異，全面的可以一次過檢測幾百個與癌症有關的基因變異，並提供整體性如變異負荷等資料。由於蛋白是基因的表徵，檢驗癌細胞表面蛋白表達亦是相關的。

5. 如何檢測？

可以取回近期抽組織仍存放在化驗室的樣本進行檢測。如有需要，可以再抽組織，或抽取血液提煉出循環癌細胞或循環癌DNA來做檢測。

6. 是否只適合已確診癌症的病友？

我們在這裡討論的主要是適用於已確診癌症的病友。與癌症有關的基因測試其他範疇還包括遺傳性基因突變檢測(用於家族裏疑有遺傳性癌症人仕)及一般性癌症篩查(用於沒有病徵的普羅大眾)，但後者技術未成熟而未能廣泛應用。

7. 哪種癌症適合？

較晚期的非小細胞肺癌、腸癌、乳癌、卵巢癌、黑色素瘤、腦癌、肉瘤等，以及其他治療失效的任何晚期癌症。此外，血科症如骨髓瘤、白血病等。

8. 何時進行，會延誤治療嗎？

通常在確診時或需要改變治療方案時。檢測需時幾天到幾星期不等，如病情緊急可先用其他方案，待有結果再調整。

9. 不同公司提供的測試有分別嗎？

國內外都有很多生物科技公司。採用通過國際認證的技術及化驗室，較自家研發的技術及未得認証的化驗室，在檢測準確度及正確解讀數據方面較有保證。

10. 現時有什麼局限性？

費用由數千到幾萬港元，並非人人可以負擔。一些新發現的基因變異難於解讀並判定其臨床重要性。很多基因突變並未有相對應的標靶藥。生物科技公司良莠不齊。

「基因」大家聽得多了，但要用三言兩語解釋它實際是什麼，可不容易呢！

簡單來說，基因是由父母雙方遺傳的密碼，決定人體的各種特徵，並調節各項機能。癌症成因就是由於某些基因突變累積，導致細胞長生不老，且不受控繁殖，入侵正常器官。

癌友有以上概念便很好了，再想仔細瞭解便繼續讀下去吧！

人體有幾十兆個細胞，每個細胞的核心稱為細胞核。一般細胞核裏有23對共46條染色體，成份主要是DNA。DNA有兩條鏈狀的骨幹，每條鏈由四種不同的鹼基(DNA基本單位)排序串連而成，這些鹼基分別是A, T, G, C，形成例如GCTGGCCCCTAC……的一串連綿不斷的密碼。一條鏈上的A必定與另一條鏈上的T相配，G則必定配C，好像磁石互相牽引在一起，這樣的一對稱為鹼基對。由於這種牽引，DNA的兩條鏈互相纏繞成為雙螺旋狀。

一個基因由數萬至數百萬個鹼基對(即一段DNA)組成，而人體23對染色體上約有二萬多個基因。細胞會解讀基因裡的鹼基排序，這組鹼基代表這個氨基酸，那組鹼基代表那個氨基酸……如是者製造不同氨基酸，再組合成蛋白質，執行細胞各項功能。

癌症常見的基因變異有四種，以下由小型到大型列出：

單一鹼基變異，例如由A變G

鹼基序列插入或缺失，即增多或刪除數個鹼基

整個基因或大片段序列複製或刪除

大型基因體架構上的重新安排，例如一條染色體的尾錯誤接駁到另一條染色體的頭

這些變異會導致細胞製造出一些錯誤的蛋白質，不受控地傳導生長信息，使細胞不斷生長繁殖。

下一步我們就可理解癌症基因的各種檢測了！

在這基因檢測技術進步、個人化治療是大趨勢的年代，很多癌症病友都有以下的疑問：我要不要進行腫瘤基因檢測？若醫生建議進行，問題非但不是解決了，反而衍生更多不明白，讓人一頭霧水：如何檢測？何時檢測？檢測結果會否影響治療？花費多少…… 是時候多了解相關資訊，讓自己心裏踏實，方便與醫生溝通，也開闊這治療旅程的可能性。但我們必須先做些準備功夫，了解腫瘤的基本情況；這些資料都可從病歷或病理報告搜集得到，再不清楚便直接問醫生好了！

原發與轉移瘤

腫瘤學的診斷是根據腫瘤的原發器官而分類的，例如肺癌轉移(或稱擴散)到肝臟，並不稱為肝癌，仍然是肺癌。 醫生可憑臨床上的表徵、影像報告及抽組織病理報告，判斷哪個是原發腫瘤，哪些是轉移瘤。同樣地，腫瘤的治療都是以原發部位為依歸的。曾有一段時間，醫學界對於檢測出腫瘤的基因變異再配以針對性的標靶治療寄望甚大，甚至揚言腫瘤以後只需按基因變異而命名，原發部位不再要緊。但我們現在漸漸明白，原發部位亦有仍然有它的重要性，例如在帶有BRAF V600E基因變異的黑色素瘤，用相對應的標靶藥治療，效果顯著，但將同類抑制劑用於帶有相同基因變異的大腸癌中，卻成效不大。至於原發腫瘤不明顯的特別情況，基因檢測也有它的作用，以後詳談。

細胞分類

人體奧妙，一個器官由不同的細胞組成，當出現異常，會發展成不同特性的癌症。所以除了原發部位，我們亦須留意細胞分類；抽組織化驗時，病理科醫生會在顯微鏡下看腫瘤，從而斷定細胞分類。以肺癌為例，可分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌，而後者又可仔細分類為鱗狀癌及腺癌等。 而胃部腫瘤又可分為較常見的胃腺癌、淋巴瘤或胃腸道基質瘤等。每種癌常見的基因變異有所不同，清楚細胞分類可幫助我們有目標地選擇合適的測試，而不用動輒漁翁撒網式地大搜查。

腫瘤分期

腫瘤通常分為一至四期，是綜合原發腫瘤的大小及有否入侵附近器官、鄰近淋巴的影響程度，以及有否遠處轉移這三項資料來決定。最早期的腫瘤通常可以通過手術完全治癒，而鄰近淋巴受到影響但仍未擴散遠處器官的，則可在手術後施輔助性全身性治療(即藥物，其藥效運行全身)以減低復發率，至於第四期已擴散的癌症，主要用全身性的治療；基因測試一般對全身性治療適用的腫瘤較有幫助。

家族病史

引起癌症的基因變異，可由兩種情況形成。絕大部分癌症是因為「體細胞基因變異」，即自己身體的細胞突發出現異常而不會遺傳給下一代。在少數病例中，癌症是由「遺傳性基因突變 」引起，形成家族遺傳性癌症；通常家族中有數位成員患同類或相關的癌症，而且發病年齡相對年輕。這種情況下檢驗基因是主要是為了下一代預早採取防癌措施，與一般癌症(體細胞)基因檢測屬於不同範疇，但仍有助制定治療方案。

好了，集齊基本資料，下一步可以正式討論誰要做腫瘤基因檢測了！

確診癌症後，醫生很多時會建議檢驗「基因」，然後便趕忙開始治療了，也許沒有仔細了解的空間。究竟癌症與基因有何關係？驗出有基因變異是好事還是壞事？是否由父母遺傳而得，又會否影響下一代？這要從癌症的源頭說起。

癌症由一連串基因變異引起

人體有約2萬多個基因，每個基因是一組密碼，記載著掌控細胞生長及凋亡的資料，讓身體各器官有條不紊地新陳代謝。正常細胞分裂時，一變二、二變四，基因資料在複製的過程有機會出錯，成為基因變異。若這細胞逃過身體的修復機制得以存留而沒有被消滅，以後再陸陸續續累積其他基因變異，便能長生不老，不受控制地繁殖，成為癌症。這過程就像每次購物收集印花，達到特定數量便「中獎」。

若先天性家族遺傳了某些特定的基因變異，即是身體所有細胞天生已經擁有一個「印花」，自然會傾向較容易患上腫瘤，但通常亦需累積其他後天的基因變異才會成癌；而不論有否先天遺傳，後天的基因突變都可機緣巧合地發生，尤其曾接觸輻射、化學品等致癌物質，只是後天的基因突變只影響個人，不會遺傳給下一代。

總括而言，癌症基本上是基因的病變。

癌症基因變異的重要性

在林林總總的基因突變中，有些在腫瘤的出現扮演重要角色，導致腫瘤發生，稱為「驅動突變」；有些不會直接引致癌細胞不受控生長，稱為「攜帶突變」。前者又稱「司機突變」，是始作俑者，後者則是「乘客突變」，坐觀其成。

針對性的標靶藥物可以抑制從「驅動突變」而來的癌細胞生長，從源頭消滅腫瘤；而不同癌症有不同的「驅動突變」，可見基因檢測在制定癌症治療方案的重要性。

隨著醫學進步，「精準癌症治療」的定義有所演變，其中所針對的靶點越來越清楚，也越來越精準。

精準第一步：瞄準癌細胞

在2000年代，運用標靶藥物大致就算是精準癌症治療了。在此以前，化療是傳統治療癌症的方法：它雖然主要殺死正在生長分裂的癌細胞，但亦會影響身體的正常細胞，引起掉頭髮、血球低等副作用。標靶藥物的發明是一重大的突破：它針對性地截斷癌細胞的生長訊號，好像把開關制熄掉；其原理集中對付癌細胞而非正常細胞，精準吧？原來以現時的標準來說，這並不夠精準！

精準第二步：瞄準特定分類的癌細胞

因為當年最初使用標靶藥物的手法，可說與使用化療無異，都是將同一種藥物用在所有病人上。但後來十年的觀察發現，即使同屬一種癌症，按不同的生物特性加以分類，標靶藥的療效可是大不同。以肺癌為例，有部份帶有EGFR基因變異，也有其他帶ALK, ROS1, RET, MET, HER2 等基因變異，我們可對症下藥，使用相對應的標靶藥物；這無疑在精準治療上更進一步。

精準第三步：瞄準帶有個人特有靶點的癌細胞

近年來，基因檢測技術大大提升。以往需要每個基因按步就班地逐一檢測，費勁需時，現時已可同步進行數百基因的檢測，即全面基因體分析，價格亦調整到較可負擔的水平。每位病人的腫瘤，就算同屬一種癌症，也不會完全一樣，就像有不同的指模；全面基因體分析讓我們可以精細地瞭解個別腫瘤，不但檢測得出在該種癌症中研究證實已知的變異，更包括一些罕見甚至未知的變異，擴闊了使用不同標靶藥物的機會。

未來更精準

我們期待更多針對不同基因變異的標靶藥物被研發，讓發現腫瘤帶有這些變異的病人有合適的藥物可用。同時，進深研究可以預測療效的生物標記，有助制定最適合的治療方案。