2020精準癌症治療大事回顧(下)

上回倒數了第十至六位,現在繼續看看第五至第一位吧!

5. HER2陽性癌症有望使用新型標靶藥物

最典型帶有HER2陽性這種特徵自然是乳癌,而在2020年裡,Margetuximab及Tucatinib這兩種HER2標靶藥通過認證,令HER2治療又添兩種選擇。

原來HER2陽性並非限於乳癌,其他如腸胃道癌症都有機會帶有。更令人振奮的是,一種嶄新並已在乳癌通過認證、針對HER2的「抗體藥物複合體」藥物,用於HER2陽性、常規治療失效的大腸癌及胃癌,研究數據於去年中發佈,顯示接近五成的部份緩解率(腫瘤直徑總和縮小三成或以上),而無惡化存活期亦比較常規治療延長一倍。現時這種用法正獲美國藥管局進行優先審批。

4. 擴散性非小細胞肺癌第一線標靶治療更多選擇

以往提到這種肺癌的標靶治療,大多指EGFR基因突變中所用的標靶藥,少數是針對ALK或ROS1基因變異的。去年間,針對較罕有的RET基因變異標靶藥Pralsetinib及Selpercatinib,以及有關MET變異的Capmatinib相繼通過認證,所以確診時可考慮把常見及不常見的基因一併檢驗,避免輪流驗浪費時間。

3. 更多生物相似藥登陸香港

標靶藥物費用高昂,在專利期過後發展及生產的生物相似藥是舒緩經濟負擔的方法之一!這些藥物同樣通過臨床實證,在外國已獲批使用多年,而在去年有幾種終於在本地正式上市,如抗HER2標靶藥及B細胞淋巴瘤的標靶藥,希望能惠及更多癌友。

2. 血液癌症基因檢測通過認證

我常常強調的其中一項精準癌症治療要義,就是精準治療始於精準檢測。以往醫生用以判斷各種標靶藥是否合用,主要利用抽組織或手術而得的腫瘤細胞進行癌症基因體檢測。至於血液癌症基因檢測(又稱為液態活檢)在正常血液內找出浮游癌細胞如大海撈針,敏感度一般較低,以往除特定情況外並不建議以此為用藥根據。但技術日漸成熟,2020年中,美國藥管局首次接納以血液廣譜癌症基因體檢測指導用藥,意味着多種癌症患者尤其取樣困難或不足時,不一定需要抽組織才可進行檢測。當然,若血液檢測陰性,還是可以加驗腫瘤組織作實。

1.精準癌症治療在疫情下更顯重要

新冠病毒在2020年全球肆虐,大事回顧第一名恐怕非它莫屬!疫情對於癌症患者的各方面都影響極大,包括親身覆診的次數不免減少,又或被視頻會診取代,這令精準癌症治療—提升療效、避免不必要的副作用—的重要性更明顯了!

而在通過藥管局認證的新標靶藥中,有不少能減少癌友到醫院的次數及逗留時間。口服藥物包括上文提及的Avapritinib, Repretinib, Tucatinib, Selpercatinib, Capmatinib 等;一些本來只有靜脈滴注的標靶藥,例如針對骨髓瘤細胞上CD38的Daratumumab 以及針對乳癌細胞上HER2的Pertuzumab及Trastuzumab,都在去年通過新的皮下注射配方,治療時間由數小時大大減到數分鐘。另外,本來三星期一次的免疫藥物Pembrolizumab,現時可考慮改變劑量六星期才注射一次。

2020確是不容易的一年,但科學卻未停下腳步。新的一年,我們大家一起努力吧!

「生物相似藥」是真是假?

「生物相似藥」(biosimilars) 越來越普及,當然絕非假藥!不少抗癌藥物研發的費用及上市後的售價高昂,但當專利期過去,其他藥廠便可合法生產仿製藥(generics,俗稱副廠藥),以惠及更多病友— 讀者可參閱連結https://cancerprecision.info/2019/01/04/《我不是藥神》:仿製藥這好傢伙/ 。生物相似藥跟仿製藥都是為了降低藥價而生,而且很多時候醫生為了讓人易於明白,將兩者都喚作副廠藥,但其實它們不盡相同。

生物相似藥與仿製藥的分別

仿製藥所「仿」的專利藥是小份子的化學物質,只需按同樣的化學方程式便可完全複製。雖然仿製藥中亦有少許不同的添加成分,但始終活性成份大致一樣,無須像原廠藥一樣通過長時間的動物及臨床研究認證,便能上市使用,成本大大降低。

至於生物相似藥所「似」的專利藥是大結構的生物製劑,需要透過活細胞或其他生物科技生產出來。由於涉及生物科技,製成品有機會跟原廠專利藥有結構上的不同,要經過動物及臨床研究證實藥效相仿,才能上市使用。

所以仿製藥只有學名,沒有藥廠起的牌子名;生物相似藥則算是屬於該公司研製及通過認證,所以學名及牌子名都有,亦嚴格來說不算副廠藥。(什麼是學名和牌子名https://cancerprecision.info/2018/06/20/趣談標靶藥物命名學/ )

已上市用於癌症治療的生物相似藥

用於化療後提升白血球的原廠藥升白針Neupogen (filgrastim), 生物相似藥有 Zarzio (filgrastim-sndz) 及 Nivestim (filgrastim-aafi)。

用於HER2型乳癌及胃癌的標靶藥 Herceptin (trastuzumab), 生物相似藥有Ogivri (trastuzumab-dkst), Herzuma (trastuzumab-pkrb), Ontruzant (trastuzumab-dttb), Trazimera (trastuzumab-qyyp) 及 Kanjinti (trastuzumab-anns)。

用於腸癌、肺癌等多種癌症的抗血管增生標靶藥Avastin (bevacizumab), 生物相似藥有 Mvasi (bevacizumab-awwb) 及 Zirabev (bevacizumab-bvzr)。

眼睛雪亮的讀者都會留意到這些生物相似藥可都是有名有姓的,而學名都是原廠藥名字後加上四個隨機的字母。

如何選擇生物相似藥

跟選擇仿製藥一樣,我們要選擇有良好信譽的生產商,並參考主診醫生的臨床經驗,致能在擁有的資源內運用最好的藥物。

2018精準癌症治療大事回顧

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才踏進2019年,很快又過農曆新年了,讓我們來回顧2018年國際和本地有關精準癌症治療的大事吧!

1. 首種不限原發器官癌症標靶藥通過認證

去年11月,美國藥管局通過Trk抑制劑Larotrectinib在所有帶有NTRK基因融合突變的晚期癌症而不論其原發器官。這種認證趨勢,說明腫瘤的基因或生物特性在應用治療上越來越重要,所以我選這為大事回顧第一位。要重溫一下嗎?

https://cancerprecision.info/2018/12/06/癌友要check-trek/

2. 非小細胞肺癌多種新一代標靶藥推出

非小細胞肺癌簡直是所有癌症中最能應用精準治療的一種,因為它很多時候由不同的基因驅動突變引起。去年,不少新一代肺癌標靶藥通過了美國藥管局認證,如第三代EGFR標靶藥Osimertinib作第一綫治療,或第三代ALK標靶藥Lorlatinib作後續治療等。

3. 標靶藥證實於帶遺傳基因變異的癌症有效

一般癌症由患者個人身體的細胞發生基因變異引起,不從遺傳而來亦不會遺傳下去,而標靶藥是針對這些非遺傳性的變異,所以幫助用藥的檢測通常用腫瘤組織進行。兩種PARP抑制劑Olaparib和Talazoparib在去年通過認證在帶遺傳性BRCA基因突變的晚期乳癌使用,令用血液正常細胞進行的遺傳基因檢測扮演更重要的角色。

4. 著名標靶藥組合又添新用處

BRAF抑制劑Dabrafenib及MEK抑制劑Trametinib的組合本來已用於帶有BRAF V600基因變異的晚期黑色素瘤及肺癌,去年新增用處,亦可用作第三期黑色素瘤手術後輔助治療以減低復發,及擴散性甲狀腺癌的治療,惟腫瘤須帶該特定的基因變異。

5. 血科標靶藥物也有不少新進展

傳統上血科癌症用化療醫治,較少標靶及免疫藥物可用,但去年算是豐收一年。例如針對CD30標靶藥Brentuximab現可應用於CD30陽性的退行性大細胞淋巴瘤、T細胞淋巴瘤及何傑金氏淋巴瘤。復發的急性白血病方面,帶有FLT3基因突變的可用其抑制劑Gilteritinib,而有合適的IDH1變異可用其抑制劑Ivosidenib。

6. 免疫治療繼續大行其道

美國藥管局在去年批准了免疫治療在更多不同腫瘤和病情中使用,例如晚期小細胞肺癌及子宮頸癌。免疫治療一些癌症患者身上療效顯著且效果持續,但並非所有患者能獲益;用腫瘤特徵去預測療效的研究在去年繼續進行,除了較多數據的微衛星不穩定性及PDL1免疫組化,新的標記包括腫瘤突變及腫瘤滲透淋巴等。

7. 精準癌症治療研究發表部份初步結果

目前國際上有兩個專門以基因突變而非原發器官種類為用藥依據的硏究(TAPUR和MATCH),去年發表了部份初步結果,有得有失,我認為總之基因突變只是腫瘤特徵的其中一方面,治療仍需參考原發器官及病情等其他因素。

8. 人工智能逐漸應用在精準癌症治療

人工智能幫助分析基因突變數據及作出用藥建議,但正如上述,有經驗綜合各方面考慮而決定的醫生仍是不可或缺的。

9. 生物科技公司如雨後春筍

這類公司在本港及國內外不但越來越多,而且有些更直接向消費者提供檢測而毋須醫生轉介。病友應向醫生查詢,選擇合適的檢測及有認證的公司,並由醫生解釋結果對臨床的意義。

10. 本地非政府藥物資助計劃展開

癌症資訊網眾籌基金於去年成立,亦有藥廠提供「封頂」優惠,即用某些標靶藥達一定時期以後藥費全免,這些都望能減輕癌友負擔。

《我不是藥神》:仿製藥這好傢伙

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電影《我不是藥神》正式在香港上演,反映癌症治療藥物費用高昂,令人深感共鳴。大家放心,我是不會透露劇情的,只會提供背景資料以導賞。

什麼是仿製藥(generic drugs)?

又名學名藥、通用名藥、非專利藥,在香港亦俗稱副廠藥,但絕不是假藥。仿製藥中有效成份的藥性、劑量、用法、吸收及分解以至品質各方面,都必須跟原廠藥(brand-name drugs)一樣(但少於一成的差異是容許亦無可避免的)。而原廠藥在香港又俗稱正廠藥,絕大部份是進口的。

仿製藥是合法的嗎?

仿製藥本身當然是合法的,但走私仿製藥就不合法了!

研發一種藥物需要投入巨大成本和時間於實驗室及各期臨床研究;專利期的設立就是為了保障藥廠能回本。一般藥物的專利期為20年,這通常包括進行研究的時間約十年,及上市後通用的時間約十年。 專利期過後,其他藥廠便可合法地按照藥物的化學方程式生產仿製藥了。

使用仿製藥有何利弊?

仿製藥不需經過長年累月的研究,療效可以從原廠藥的數據直接引申過來,價格自然大大降低,往往是幾萬與幾千元的分別!

另一方面,仿製藥不可能與原廠藥百份百完全相同,而且添加的非主要成份可以有分別,不排除出現跟原來不同的副作用及治療效果。

如何選擇仿製藥?

藥物專利期過後,很多藥廠都可以同時生產仿製藥,所以仿製藥也有不同牌子呢!我們可以選擇擁有完善嚴謹藥物製造監管的產地,並有良好信譽的仿製藥生產商,這樣便較有保證了。

至於原廠藥和仿製藥之間如何取捨?畢竟沒有臨床研究將兩者直接對比。實際上在大部份藥物或病情,兩者效果一樣,但在個別情況,或許有醫生經驗上會留意到兩者稍稍不同。

生物相似藥又是什麼?

下回分解。

精準癌症治療難以負擔?

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提到精準癌症治療,通常包括腫瘤檢測以了解其特性,再用相應之標靶或免疫治療藥物。乍看之下,不少病友都會擔心能否負擔費用:先別說治療藥物本身,就是檢測都可能花費數千至數萬港元,何況標靶及免疫藥物每次療程以萬元計並通常需長期使用,動輒成為無底深潭!

醫藥費高昂是複雜而實際的問題,醫者病者都無奈面對。在這種限制下,精準癌症治療該有何角色?其實正正因為治療所費不菲,更應運用腫瘤檢測去選擇相應治療,提升性價比,而非盲試新藥,費錢失事。進一步來說,我們應從癌症、病者及資源三方面綜合考慮,「精準地」運用「精準治療」。

癌症因素

有些癌症已廣經證實有一定機會由特定基因突變引起,而使用標靶或免疫藥物比傳統化療效果明顯較佳並已通過認證,例如非小細胞肺癌、乳癌、腸癌及黑色素瘤等;建議患此類腫瘤的病友要盡量進行基因及有關檢測並按提示用藥,是值得的。至於檢驗應該涵蓋多少基因,是基本最大可能的一個、幾個還是全面幾百個,有下列其他考慮因素。

相反,有些腫瘤通常並不帶有現時醫藥可針對的靶點、藥物療效與檢測出的腫瘤標記無關、又或傳統治療效果不錯,那麼常規地進行腫瘤特性檢測的意義相對較小;這些腫瘤包括肝癌、子宮頸癌、前列腺癌等。

病者因素

病者的身體狀況及意願都是制定醫療方案時需留意的重要因素。尤其當一般治療失效而考慮進行全面基因體分析,希望發掘腫瘤特性從而開闊治療可能性,這時要想深一層:即使檢測有新發現,病者身體是否能承受相應的治療,而他是否願意有機會接受在自己腫瘤種類未經認證、非常規的藥物(有可能無效或出現預期外的副作用)?

資源因素

病者能否負擔檢測並隨之有機會使用藥物的費用?例如花費於全面檢測腫瘤後,卻無剩餘資源用藥,倒不如一早採用傳統治療。

綜合這幾方面,精準癌症治療在不同的病友有不同程度的應用;醫生會給予最適切的建議,令精準治療更可以負擔。至於藥費,當藥物專利期過去後,「仿製藥」及「生物相似藥」都可令更多資源不足的病友受惠,另文再談。