中期EGFR突變型肺癌也可以使用標靶藥嗎?

上回討論過眾多針對EGFR基因變異的標靶治療,都是適用於擴散性(即第四期)的非小細胞肺癌。既然療效那麼顯著,很多朋友都有此疑問:能否提前在較早期的情況使用?

一般新抗癌藥的研發過程

醫生及研究人員都是先把這些藥物應用在擴散性的情況,收集臨床數據,待確認療效及安全性後,才會考慮推前到較早期的病情再進行研究。這是因為在擴散性情況,手術無法把腫瘤完全切除,病灶仍在身體,藥物療效導致的腫瘤大小變化容易觀察。至於較早期的癌友接受手術完全切除後,再用藥的目的就不是把它縮小,而是減低復發率及更重要的延長存活期,需要跟蹤及觀察患者多年才有定論,過程繁複冗長得多。以非小細胞肺癌為例,EGFR標靶藥暫時只是在擴散性的情況下通過認證。

第IB至IIIA期非小細胞肺癌

這些病友通常可以接受手術,但術後五年內復發的機會率分別有四成多(IB期)、六成多(II期)及七成多(IIIA期)。術後化療可以把復發率相對上降低約兩成,但實際提升存活期只有約百分之五。

帶有EGFR基因變異的中期病友中,以往有關術後應用第一代標靶藥的研究未能證實療效:雖然復發風險相對沒有術後治療或傳統化療降低三四成,但最後公佈的存活期上並沒有獲益,所以臨床上一般並不會在術後情況使用第一代標靶藥。

可是近來一些數據或許帶來新的曙光!在這個剛公佈初步結果的研究中,應用的是第三代標靶藥,復發的風險大大降低了近八成。總存活期的數據還未成熟,但由於無復發存活期的數據比起第一代標靶藥明顯得多,結果想必不會令人失望吧?美國藥管局在上月底宣佈把第三代標靶藥定性為「突破性治療」,意味他們認同此藥的初步療效及重要性,將加速審批過程。

只是除了未確定的總存活期獲益外,還有幾方面有待原釐清。首先,化療還有角色嗎?在這研究中約一半患者亦有接受化療。那些患者只用化療或只用標靶、又那些要雙管齊下?化療會否影響標靶的療效或安全性?再者,標靶對不同期數、基因變異、亞洲人與否的患者(註:在第四期肺癌的研究,第三代標靶在亞洲人的療效似乎不及外國人種),療效是否一樣?另外,研究中標靶的療程是三年,所費不菲,實際有否需要這麼長?而且我們對於在術後運用標靶藥或待萬一復發時才用,未有定案。

第IIIB及IIIC期非小細胞肺癌

這些患者大多不能接受手術清除,而會用放射治療(電療)及化療聯合的方案。放化療後,再使用一年免疫治療可有效防止復發,但用第一代標靶反而有機會弄巧反拙;第三代標靶則未有數據。

每位癌友的個別情況都不一樣,而且研究數據有許多細節要留意,還是要請醫生專業地臨床應用呢!

哪些癌友需要術後化療—精準決定(腸癌篇)

在腸癌而言,第一至三期通常可以用手術完全切除,而第二及三期需要考慮進行術後化療,以減低復發率。

常規的考慮

在較高風險復發的第二期腸癌,例如低分化或未分化的腫瘤(即癌細胞不會像正常腸細胞一般形成腺狀的形態)、微細淋巴管、血管或神經線侵犯、發病時有腸塞或穿腸情況、少於十二顆淋巴核被切除、以及切口邊緣被腫瘤細胞侵犯等,便會建議術後化療。但同時,如果腫瘤帶有微衛星不穩定性高/錯配修復功能缺陷( MSI/MMR)這種特徵,代表較好的預後及化療療效較低,那麼就算帶有上述高危因素,都不用化療。

至於第三期腸癌,即有任何淋巴受癌影響,便有一定風險復發!這情況不論MSI/MMR特徵如何,都需要接受化療。

基因及其他新檢測有助決定化療是否必要?

在特定的乳癌患者中,多基因表達譜可以幫助術後化療的決定,在腸癌又如何呢?雖然腸癌也有類似的檢測,而且都能準確地預測無復發存活期,但一般國際指引認為,這些檢測帶來的額外好處並不多,還是建議按上述的病理常規考慮作決定。

至於另外一種新檢測— 「免疫分數」( immunoscore),透過觀察腫瘤組織淋巴細胞數量及分佈,把第二及三期腸癌分為免疫分數高或低。高分數代表淋巴細胞高度滲透腫瘤,而淋巴細胞是正常免疫系統中負責消滅異常細胞的,這樣復發機會較低。在第二期腸癌,如果免疫分數高,就算帶有高風險因素,也不一定需要化療。至於在第三期腸癌,免疫分數高的患者,接受三個月跟六個月的化療效果相若,可以考慮縮短療程。不過這種檢測仍待更多數據支持,而國際指引亦未將它納入為必須。