2020精準癌症治療大事回顧(下)

上回倒數了第十至六位,現在繼續看看第五至第一位吧!

5. HER2陽性癌症有望使用新型標靶藥物

最典型帶有HER2陽性這種特徵自然是乳癌,而在2020年裡,Margetuximab及Tucatinib這兩種HER2標靶藥通過認證,令HER2治療又添兩種選擇。

原來HER2陽性並非限於乳癌,其他如腸胃道癌症都有機會帶有。更令人振奮的是,一種嶄新並已在乳癌通過認證、針對HER2的「抗體藥物複合體」藥物,用於HER2陽性、常規治療失效的大腸癌及胃癌,研究數據於去年中發佈,顯示接近五成的部份緩解率(腫瘤直徑總和縮小三成或以上),而無惡化存活期亦比較常規治療延長一倍。現時這種用法正獲美國藥管局進行優先審批。

4. 擴散性非小細胞肺癌第一線標靶治療更多選擇

以往提到這種肺癌的標靶治療,大多指EGFR基因突變中所用的標靶藥,少數是針對ALK或ROS1基因變異的。去年間,針對較罕有的RET基因變異標靶藥Pralsetinib及Selpercatinib,以及有關MET變異的Capmatinib相繼通過認證,所以確診時可考慮把常見及不常見的基因一併檢驗,避免輪流驗浪費時間。

3. 更多生物相似藥登陸香港

標靶藥物費用高昂,在專利期過後發展及生產的生物相似藥是舒緩經濟負擔的方法之一!這些藥物同樣通過臨床實證,在外國已獲批使用多年,而在去年有幾種終於在本地正式上市,如抗HER2標靶藥及B細胞淋巴瘤的標靶藥,希望能惠及更多癌友。

2. 血液癌症基因檢測通過認證

我常常強調的其中一項精準癌症治療要義,就是精準治療始於精準檢測。以往醫生用以判斷各種標靶藥是否合用,主要利用抽組織或手術而得的腫瘤細胞進行癌症基因體檢測。至於血液癌症基因檢測(又稱為液態活檢)在正常血液內找出浮游癌細胞如大海撈針,敏感度一般較低,以往除特定情況外並不建議以此為用藥根據。但技術日漸成熟,2020年中,美國藥管局首次接納以血液廣譜癌症基因體檢測指導用藥,意味着多種癌症患者尤其取樣困難或不足時,不一定需要抽組織才可進行檢測。當然,若血液檢測陰性,還是可以加驗腫瘤組織作實。

1.精準癌症治療在疫情下更顯重要

新冠病毒在2020年全球肆虐,大事回顧第一名恐怕非它莫屬!疫情對於癌症患者的各方面都影響極大,包括親身覆診的次數不免減少,又或被視頻會診取代,這令精準癌症治療—提升療效、避免不必要的副作用—的重要性更明顯了!

而在通過藥管局認證的新標靶藥中,有不少能減少癌友到醫院的次數及逗留時間。口服藥物包括上文提及的Avapritinib, Repretinib, Tucatinib, Selpercatinib, Capmatinib 等;一些本來只有靜脈滴注的標靶藥,例如針對骨髓瘤細胞上CD38的Daratumumab 以及針對乳癌細胞上HER2的Pertuzumab及Trastuzumab,都在去年通過新的皮下注射配方,治療時間由數小時大大減到數分鐘。另外,本來三星期一次的免疫藥物Pembrolizumab,現時可考慮改變劑量六星期才注射一次。

2020確是不容易的一年,但科學卻未停下腳步。新的一年,我們大家一起努力吧!

我—能預測!

在常規治療失效的晚期腫瘤應用全面基因體分析,很大機會發掘至少一個靶點而有望使用針對性的標靶藥,但正如前文提到(請按連結:https://cancerprecision.wordpress.com/2018/05/09/腫瘤基因體檢測-最怕白做),其實際成效如存活率有否提升則相對成疑,而且因人而異,難於歸納並以此作大型研究。

兩星期前醫學權威期刊《自然.醫學》發表了一項有關的新數據。這研究名叫I-PREDICT,正是為常規治療失效的晚期腫瘤進行全面基因體分析,然後使用相對應的標靶或免疫治療藥物,看看成效如何;結果顯示:配合並緊貼腫瘤基因圖譜用藥,比較沒有這樣治療的患者,獲得顯著較好的腫瘤控制率、無惡化存活率及總體存活率,是其他以往發表的研究一直未有發現的。這次研究有以下特點:

一、它是一個前瞻性研究。舊研究大都是回溯性的,即並非一早計劃好,卻是在寫報告之時才翻舊帳,找出曾經做過全面基因檢測的病人來分析一番。這些回溯性研究很大可能有偏差,例如發現基因靶點後由於各種原因遲遲未能用藥,自然影響結果。在這個前瞻性研究,一旦發現靶點便按計劃盡快用藥,更能準確地評估全面基因分析的角色和作用。

二、同一個腫瘤通常有多個基因變異。這研究强調緊貼基因報告而使用多種藥物聯合的治療方案,而非一般研究中只使用針對其中一個靶點的藥物。這反映醫學界對癌細胞複雜的生物運作更瞭如指掌,用藥起來更得心應手並有經驗處理副作用,而且更多種類藥物被研發出來以供使用。

當然在現實中仍有很多問題有待解決,但這研究令我們在精準癌症治療的認知又邁進一小步呢!

癌友要check trek

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上星期美國藥管局正式認可了larotrectinib這種新藥用於帶有NTRK融合基因突變的癌症,很多癌友聞風即向我諮詢是否適合自己。

此藥是Trk(讀音Trek,就如科幻電影《星空奇遇記》Star Trek中的Trek)A,B及C三種蛋白的抑制劑。這些蛋白分別源自NTRK(讀音N-trek)1,2及3基因,正常功能是接收生長信息以控制細胞的生長。當NTRK基因發生融合突變,即部份NTRK與其他基因的部份錯誤地連結在一起,便會導致製造出過份活躍的Trk蛋白,並引起不受控制生長的癌細胞。

Larotrectinib的成功認證有幾方面的重要性。第一,它是世界上第一種證實有效的Trk抑制劑。NTRK融合突變在約30年前首次被發現,後來研究証實它是致癌的驅動基因而絕非無關痛癢,所以科學家致力發展它的抑制劑以抗癌,現終現曙光。在一臨床研究中,larotrectinib用於常規治療失效的癌友,腫瘤縮小的反應率達八成,療效持久且副作用輕微。第二,它能用於不同癌症。NTRK融合突變較常出現在腦癌、腸癌、肺癌、甲狀腺癌、肉瘤及某種乳癌等,而在上述研究中,不同癌症的患者都有所獲益。第三,這是美國藥管局有史以來第二次按腫瘤基因特徵而非器官分類去批准藥物認證。傳統上,藥物監管機構每次審批必定指定某種藥物只能用於某器官的癌症,例如肺癌;同一藥物用於原發其他身體部位的癌症,如腸癌,須重新通過審批。去年五月,美國藥管局首次通過免疫抗PD1治療用在微衛星不穩定性高這種基因特徵的腫瘤,不論原發部位。這次同樣情況,新藥可用於任何原發部位反正是帶有NTRK融合基因的腫瘤。這種認證趨勢,說明腫瘤的基因或生物特性在應用治療上越來越重要。

另一方面,NTRK融合基因突變甚為罕見,只有約百份之一的癌症帶有。加上費用高昂(有消息指一年藥費達40萬美元),並非多人能夠受惠。再者,臨床經驗仍屬初步,例如此藥在不同癌症的有效程度、它在什麼病情使用最佳、多種可能出現的NTRK融合突變是否預測相同療效、長遠的副作用等等,都未有定案。

癌友還是與醫生商討自己的情況,是否適合進行NTRK檢測及新藥是否適切。

 

自助癌症治療的兩大迷思

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資訊發達,越來越多癌友透過各種媒體與平台獲取有關知識,以助考慮自己的治療方案;有病友甚至未與腫瘤科醫生商量下已自行決定,指定(或否定)某種藥物而要求醫生配合。本來病人對疾病加深了解是好事,病人主權亦應該尊重,但只怕是道聽途說,一知半解,影響判斷延誤病情。這種「自助式癌症治療」,其中常見的迷思有二:

迷思一:新藥才有希望

每逢有報導如「研究突破!新藥物有效消滅癌細胞」或「癌友福音!新療法成癌病救星」等,我都會收到很多患者滿懷希望的訊息,欲知是否適合自己。

西方醫學是實證科學,所有藥物須先在實驗室被初步證實有效,再通過第一、二期臨床研究—即較小型及早期的,主要目的在探討在真實病人身上的可行性及安全性,所述之療效並不能作準。然後在第三期臨床研究中,透過隨機抽樣分組跟現用的標準治療比較,得出更優勝的結果,再獲各地藥物管理局通過,醫生才能放心推薦使用。

若新藥物已通過第二、三期臨床研究,那倒有機會在不久將來為病友帶來真的希望。偏偏許多資訊平台連第一期臨床研究中甚至仍停留在實驗室、連臨床階段都未到的物質都報導一番,實在言之尚早;國際上過去十年,聲稱在實驗室環境有效抑制癌細胞的所有物質中,只有百份之五最後能通過所有臨床研究證實為安全有效的新藥物!

迷思二:同樣診斷同樣治療

至於為何有些病友會堅持要求用某種療法?除了是自行資料搜查後的結果,亦有病友告知:「我有朋友也是這個病,就是用這種方法治好的,我當然也要這個嘍。」

實際上,腫瘤科的情況複雜得多。就算同樣是肺腺癌,都可以帶有不同的基因突變、有不一樣的PDL1蛋白表達:前者有關選擇標靶藥物,後者有關免疫治療是否適合。就算果真是一模一樣的腫瘤生物特徵,病人的病情、身體狀況、對不同藥物的耐受程度、資源、意願……都大不同。醫生的責任就是好好評估病人各方面並充份溝通,建議個人化最適切的方案。病友實在不能盲從科技新發展或自己親友的經驗,放心信賴你的醫生,精準地治療吧!

免疫療法讓末期乳癌消失—是真的嗎?

photography of a woman holding lights

 

前天國際權威醫學期刊《自然.醫學》發表文章,報告一位多綫治療失效、預計只有三個月壽命的末期乳癌病人,接受試驗性的三重結合免疫治療—包括免疫T淋巴細胞療法(認出並消滅癌細胞)、白細胞介素2(刺激T細胞生長活動)及PD1抑制劑(暴露隱藏癌細胞的影蹤)。乳癌完全緩解不見,而且維持兩年到現時仍沒有復發跡象。不少朋友向我查問:是真的嗎?

期刊製作嚴謹,作者信譽良好,造假可能性極微。但此療法仍在試驗階段,這只是個別個案,需更多實証判斷能否廣泛應用;至於T細胞療法暫未引進香港,且費用可能高達百萬。雖則如此,我仍感到鼓舞,因為這次真是精準免疫治療的一大進步!

最初我們把白介素或PD1抑制劑用在普遍癌患者上,發現只有少部份人成效顯著。用PDL1蛋白表達、腫瘤突變負荷和微衛星不穩定性等生物標記,可以較準確地選擇適合用PD1抑制劑而獲益的病人,但也不是絕對。

至於T細胞治療,已經通過認證的用法是從病人提取T細胞,把它們培養成為針對癌細胞表面CD19蛋白的特種部隊,輸回病人體內盡情殺敵,所以只在表面帶有這特定蛋白的「B細胞急性淋巴性白血病」及「大B細胞淋巴瘤」適用。在一般實體(而非血液)腫瘤如乳癌,帶有的異常蛋白變化多端且非常複雜,不像B細胞類癌簡單地全帶有CD19,以致研發同類T細胞療法困難。這次,研究團隊先全面分析病人腫瘤的基因體(DNA)及轉錄體(RNA),找出變異的基因及蛋白,再識別病人體內自然產生對應的T細胞,大量培養到約900億個,再輸回體內發揮效用。可見這是名符其實的精準個人化免疫治療,而全基因體分析除了有助因應基因變異選擇標靶藥,於制定免疫T細胞治療亦十分重要。

聽上去離臨床使用還很遙遠,但科學進步卻會不知不覺就來到身邊!朝著精準癌症治療方向進發吧!