2020精準癌症治療大事回顧(下)

上回倒數了第十至六位,現在繼續看看第五至第一位吧!

5. HER2陽性癌症有望使用新型標靶藥物

最典型帶有HER2陽性這種特徵自然是乳癌,而在2020年裡,Margetuximab及Tucatinib這兩種HER2標靶藥通過認證,令HER2治療又添兩種選擇。

原來HER2陽性並非限於乳癌,其他如腸胃道癌症都有機會帶有。更令人振奮的是,一種嶄新並已在乳癌通過認證、針對HER2的「抗體藥物複合體」藥物,用於HER2陽性、常規治療失效的大腸癌及胃癌,研究數據於去年中發佈,顯示接近五成的部份緩解率(腫瘤直徑總和縮小三成或以上),而無惡化存活期亦比較常規治療延長一倍。現時這種用法正獲美國藥管局進行優先審批。

4. 擴散性非小細胞肺癌第一線標靶治療更多選擇

以往提到這種肺癌的標靶治療,大多指EGFR基因突變中所用的標靶藥,少數是針對ALK或ROS1基因變異的。去年間,針對較罕有的RET基因變異標靶藥Pralsetinib及Selpercatinib,以及有關MET變異的Capmatinib相繼通過認證,所以確診時可考慮把常見及不常見的基因一併檢驗,避免輪流驗浪費時間。

3. 更多生物相似藥登陸香港

標靶藥物費用高昂,在專利期過後發展及生產的生物相似藥是舒緩經濟負擔的方法之一!這些藥物同樣通過臨床實證,在外國已獲批使用多年,而在去年有幾種終於在本地正式上市,如抗HER2標靶藥及B細胞淋巴瘤的標靶藥,希望能惠及更多癌友。

2. 血液癌症基因檢測通過認證

我常常強調的其中一項精準癌症治療要義,就是精準治療始於精準檢測。以往醫生用以判斷各種標靶藥是否合用,主要利用抽組織或手術而得的腫瘤細胞進行癌症基因體檢測。至於血液癌症基因檢測(又稱為液態活檢)在正常血液內找出浮游癌細胞如大海撈針,敏感度一般較低,以往除特定情況外並不建議以此為用藥根據。但技術日漸成熟,2020年中,美國藥管局首次接納以血液廣譜癌症基因體檢測指導用藥,意味着多種癌症患者尤其取樣困難或不足時,不一定需要抽組織才可進行檢測。當然,若血液檢測陰性,還是可以加驗腫瘤組織作實。

1.精準癌症治療在疫情下更顯重要

新冠病毒在2020年全球肆虐,大事回顧第一名恐怕非它莫屬!疫情對於癌症患者的各方面都影響極大,包括親身覆診的次數不免減少,又或被視頻會診取代,這令精準癌症治療—提升療效、避免不必要的副作用—的重要性更明顯了!

而在通過藥管局認證的新標靶藥中,有不少能減少癌友到醫院的次數及逗留時間。口服藥物包括上文提及的Avapritinib, Repretinib, Tucatinib, Selpercatinib, Capmatinib 等;一些本來只有靜脈滴注的標靶藥,例如針對骨髓瘤細胞上CD38的Daratumumab 以及針對乳癌細胞上HER2的Pertuzumab及Trastuzumab,都在去年通過新的皮下注射配方,治療時間由數小時大大減到數分鐘。另外,本來三星期一次的免疫藥物Pembrolizumab,現時可考慮改變劑量六星期才注射一次。

2020確是不容易的一年,但科學卻未停下腳步。新的一年,我們大家一起努力吧!

2020精準癌症治療大事回顧(上)

踏入新一年,又是回顧及展望的時候。我心目中的十大2020精準癌症治療事件是什麼呢?立刻來倒數吧!

10.《人人都能明白 精準癌症治療》新書出版

雖然這絕非什麼醫學界大事,但對這個網誌的作者—我卻甚有意義。網誌格式所限,未能將文章有條理地整理成由淺入深並易於搜尋;這本書正達到這個目的,而且加入其他實用的文章!讀者可以用下列連結了解詳情並網上訂購,或到各大書局查詢。收益撥捐癌症資訊網慈善基金。

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9. 免疫治療用於微衛星不穩定性高擴散性腸癌第一線治療

半世紀以來,剛確診的擴散性腸癌都是用化療來治,後來當然加上標靶。2017年免疫治療證實可用於帶有微衛星不穩定性這種基因特徵、而常規化療失效的擴散性腸癌,而到2020年則不用再先等化療:單用免疫治療比常規化療達到更好無惡化存活率,中位數多出8個月。這亦意味這項基因檢測需在確診時便進行,而非以後才驗。

8. CAR-T 細胞療法成為免疫治療研究新焦點

免疫治療其實涵蓋許多不同的療法,一般最常用的抗PD1/抗PDL1或抗CTLA4屬於免疫檢查哨抑制劑,是兩至三星期一次靜脈滴注的藥物,已被廣泛應用在不同癌症上。至於CAR-T 細胞療法亦是免疫療法的一種,提取病人身體的免疫系統T淋巴細胞、到實驗室培養及教導認出癌細胞特徵、再輸回病人體內,暫時只在特定復發性淋巴瘤及白血病中通過認證上市使用,但研究正如火如荼。香港中文大學及科學園亦於去年宣佈合作建設CAR-T實驗室,望於本年內啟用。

7. 腸胃道間質瘤的標靶治療

史上最早的其中一種標靶藥物Gleevec,當年稱為「神奇子彈」、上了時代雜誌封面,就是針對通常帶有KIT基因變異的腸胃道間質瘤的。相隔數十年,再有這種腫瘤的新標靶藥上市,分別是首種針對PDGFRA基因第18號外顯子變異、令Gleevec療效不顯著的Avapritinib,以及三種標靶藥物皆失效時使用的Ripretinib。

6. BRCA基因檢測及標靶藥物應用在不同癌症

很多朋友因為美國影星安祖蓮娜祖莉帶有BRCA1基因變異進行預防性乳房切除手術,而認識這個家族遺傳癌症基因。國際指引經過去年的陸續修訂,現建議除乳癌病友外,卵巢癌、胰臟癌及前列腺癌患者可進行這項檢測,不但可以多了解患者及家人的患癌風險,更可考慮使用相對應的標靶藥物

更精彩的前五位在後頭,請密切留意!

跑不掉的淋巴瘤

一年前的冬天,來過我診所後,她突然消聲匿跡,音訊全無。

那次她為了復發的霍金氏淋巴瘤而來。最初確診時是第二期,在其他醫院接受化療後完全緩解,但數個月後又復發,這次影響了盆骨。除了一點局部的酸軟外,基本上四十歲人好好的,沒有明顯徵狀,無怪乎她難以置信,不願進一步治療,跑了。她是三孩之母,還要花時間陪伴照顧他們……她愛烹飪,還要到處訪尋佳餚食譜……她愛自由,還要踏上旅途享受人生……(反正不是醫生我把她嚇跑的)。

一年後,我們在醫院重遇。她明顯消瘦,非常虛弱,已不能走路。掃描發現身體多處淋巴腫瘤、心包及胸腔積水、骨轉移;骨髓檢查及淋巴病理確認霍金氏淋巴瘤,腫瘤細胞表面帶有CD30蛋白這種標記。本來復發性霍金氏淋巴瘤應該用多種化療的組合,但由於體質虛弱、肝功能瀕臨衰竭及血小板因骨髓製造功能被癌細胞影響而很低,不適合使用常規化療組合,我們決定改用針對CD30的「抗體藥物複合體」標靶治療。

顧名思義,這種藥物是由針對CD30的「抗體」和與它連接在一起的化療「藥物」組合而成。抗體部份追蹤癌細胞表面的CD30,跟它特異性結合並被吞入癌細胞內,連同化療藥物一併直達敵方心臟地帶,發揮作用。「抗體藥物複合體」具針對性,減少對正常細胞的影響,又因而可以加強化療劑量,提升療效,可說是進階版的精準癌症治療;現時「抗體藥物複合體」已被應用在其他腫瘤例如乳癌方面,下次再談。

再說這位病友,三個療程後,正電子掃描顯示再沒有活躍的癌細胞,而且體重回升、在丈夫攙扶下可以慢慢走動。這年冬至一家的豐富晚餐,當然仍是由她準備的啦!

卵巢癌必驗:BRCA基因檢測全面指南(下)

上回談到跟所有卵巢癌患者有關的BRCA1/2基因,這次繼續向大家介紹這檢測的細節。

遺傳性還是腫瘤基因檢測?

正如前文所述,基因變異有兩大類,分別是由遺傳而得、影響全身包括正常及腫瘤細胞的「胚系突變」,以及只是後天發生在腫瘤細胞的「體細胞變異」。那麼卵巢癌患者應該進行哪種檢測呢?

國際指引建議:先做遺傳性的,若沒有發現,才再進一步做腫瘤的。這是因為遺傳性基因檢測技術較為敏感,相反腫瘤基因檢測有機會測不出5%的遺傳性變異。

另一方面,若遺傳性檢測發現BRCA1/2基因並沒有變異,這時再進行腫瘤基因檢測,有機會發現額外5%的BRCA1/2體細胞變異,從而適合使用標靶藥物。

當然是否進行遺傳基因檢測亦有其他考慮,需要跟主診醫生仔細商量,因為結果可以帶來對心理、家人,以及保險的影響。有些病友不願意知悉遺傳資料,但卻想要知道自己是否適合用標靶藥,有時便會選擇跳過遺傳部份、直接做腫瘤基因檢測了。

單驗BRCA1/2還是更廣譜的檢測?

較廣譜的檢測組合可以一次過驗出幾十個與卵巢癌有關的基因,其中當然包括BRCA1/2。國際指引建議卵巢癌友可以選擇這些廣譜的檢測組合,因為它跟單驗BRCA1/2的價格及普及性都相差不遠。現時在香港,無論單一基因還是檢測組合都有全費資助的,請向腫瘤科醫生查詢。

何時適合進行檢測?

建議所有卵巢癌患者在確診時就進行檢測。如果是康復者而以往確診時並未檢測,萬一復發才需檢測,否則並不一定需要。

檢測的流程是怎樣的?

醫生詳細解釋遺傳檢測的利弊,然後取唾液或血液樣本送往化驗室,用正常的細胞進行檢測,報告需時約兩三星期。至於腫瘤組織的基因檢測,醫生會提取以往手術或抽組織取得並存放在化驗室的腫瘤樣本,加驗基因。

報告結果有哪幾種可能性?

BRCA1/2沒有變異(即「野生型」),或有變異。基因變異分為五類:致病、可能致病、不明確、可能良性及良性。不明確的基因變異(variant of unknown significance)佔7%:由於基因突變千變萬化,有些變異較稀有而研究數據不足,未知是否跟引致癌症有關。科學研究繼續下去,這些不明確的變異在日後有機會被重新分類成其他。

若驗出BRCA1/2遺傳性變異,對自己有何重要性?

在特定情況適合使用PARP抑制劑,詳見上文。需要留意身體其他器官患癌風險,定期檢查,甚至考慮預防性手術。

若驗出BRCA1/2遺傳性變異,對家人有何重要性?

有百份之五十機會率把這基因遺傳下一代,建議子女成年後進行檢測;就算遺傳了致病基因變異,癌症的風險通常在成年後才明顯增加,所以檢測時機可押後至子女能自行決定的年紀。至於其他家人,包括直系親屬(父母、兄弟姊妹)及二度親等(叔伯、堂表等),都需考慮檢測。

若沒有進行遺傳性檢測、只驗腫瘤而發現變異,能否分別是遺傳性及後天發生?

雖然可以利用報告數據旁敲側擊,但非做遺傳性檢測不能確實。

本文說的都是卵巢癌患者的情況,若非卵巢癌患者,有否需要接受BRCA1/2檢測?

有特定癌症患者,如前列腺癌及胰臟癌,都建議接受BRCA1/2檢測。乳癌患者,若符合以下情況都應檢測:確診時50歲以下、患三陰性乳癌並確診時60歲以下、患兩次乳癌、有近親在50歲前患乳癌、有兩位近親患乳癌、前列腺或胰臟癌、有近親患卵巢癌、高危人種如阿什肯納茲猶太人。任何晚期癌友,若想尋求非常規的治療方案,都可進行全面基因體檢測,其中包括BRCA1/2。

有家人患以上的癌症但自己並沒有患癌,要檢測BRCA1/2嗎?

建議先請確診癌症的家人檢測,若有發現致癌突變,自己才進行檢測。患癌家人的基因資料有助解讀健康家人的檢測結果。

卵巢癌必驗:BRCA基因檢測全面指南(上)

國際醫學指引建議:所有患卵巢上皮癌的女士都需要進行BRCA基因檢測,不論癌症分期及家族病患史。卵巢上皮癌是最常見的卵巢癌細胞種類,一般簡稱為卵巢癌;其他不包括在內的有生殖細胞瘤及肉瘤。

什麼是BRCA基因?

BRCA1及BRCA2是細胞裡的兩個基因,分別指導BRCA1及BRCA2蛋白形成,而這兩種蛋白負責修復斷裂的DNA。(了解什麼是基因及DNA,請按這裡。)DNA有機會在自然複製時出錯又或受到其他損傷而斷裂;若未能及時修補妥當,會導致細胞死亡,所以BRCA1/2的功能十分重要!(更深入認識細胞DNA修復功能,見另文。)

普羅大眾(特定人種除外)帶有BRCA1/2基因變異的機會率分別是四百份一及八百份一,但在卵巢癌患者中有百份之十五,其中三份二是遺傳而得的「胚系突變」—患者全身所有細胞都帶有這種變異,亦有五成機會遺傳給下一代;其他少數則是後天出現的「體細胞變異」—身體中只有腫瘤細胞帶有這種變異,亦不會遺傳給下一代。(癌症是遺傳而得的嗎?按此了解。)

卵巢癌患者進行BRCA基因檢測有以下三方面的意義。

一、遺傳患癌風險評估

先天帶有BRCA1變異的人士,例如美國影星安祖蓮娜祖莉,患卵巢癌的風險約二至四成,乳癌的風險更高達八成。BRCA2的攜帶者,有一至兩成的卵巢癌及近五成的乳癌風險。(至於其他癌症的風險也較一般人高,有機會再談。)卵巢癌友進行基因檢測,可以了解自己甚至家人罹患各種癌症的風險。

如果患者並不年輕,又或完全沒有家族病患史,那麼是否代表這個病不是由於遺傳性基因突變所引起,而不需進行基因檢測呢?答案在不同的癌症也有不同。在帶有BRCA1/2變異的卵巢癌而言,約四分一在60歲以上才確診,並不一定年輕發病,而且未必有其他家人患癌,所以國際指引才會建議所有卵巢癌的病人都進行檢測。

二、預測前景

雖然研究仍在進行中,但一般認為帶有BRCA1/2變異的卵巢癌患者存活期較長,大概因為鉑類化療及其他藥物對這些患者更有效。鉑類化療消滅癌細胞的原理是透過破壞DNA,而帶有BRCA變異的癌細胞正有這方面的缺陷,所以對鉑類化療更敏感。

三、制定治療方案

標靶藥物PARP抑制劑在帶有BRCA基因變異的細胞最能發揮療效,而進行檢測則幫助我們決定是否合適接受這種治療。跟鉑類化療情況相似,PARP抑制劑防止PARP酵素正常修復DNA斷裂,針對BRCA變異細胞中這方面的缺陷。

現時帶有BRCA1/2基因變異的第三、四期卵巢癌患者可以在三種情況使用PARP抑制劑:一、第一線鉑類化療有效後的維持性治療;二、復發後再用鉑類化療有效後的維持性治療;三、第二、三線化療失效時作治療

至於實際檢測的細節,如應該驗遺傳性的還是後天發生的突變、檢測的時機等,下回再談。

中期EGFR突變型肺癌也可以使用標靶藥嗎?

上回討論過眾多針對EGFR基因變異的標靶治療,都是適用於擴散性(即第四期)的非小細胞肺癌。既然療效那麼顯著,很多朋友都有此疑問:能否提前在較早期的情況使用?

一般新抗癌藥的研發過程

醫生及研究人員都是先把這些藥物應用在擴散性的情況,收集臨床數據,待確認療效及安全性後,才會考慮推前到較早期的病情再進行研究。這是因為在擴散性情況,手術無法把腫瘤完全切除,病灶仍在身體,藥物療效導致的腫瘤大小變化容易觀察。至於較早期的癌友接受手術完全切除後,再用藥的目的就不是把它縮小,而是減低復發率及更重要的延長存活期,需要跟蹤及觀察患者多年才有定論,過程繁複冗長得多。以非小細胞肺癌為例,EGFR標靶藥暫時只是在擴散性的情況下通過認證。

第IB至IIIA期非小細胞肺癌

這些病友通常可以接受手術,但術後五年內復發的機會率分別有四成多(IB期)、六成多(II期)及七成多(IIIA期)。術後化療可以把復發率相對上降低約兩成,但實際提升存活期只有約百分之五。

帶有EGFR基因變異的中期病友中,以往有關術後應用第一代標靶藥的研究未能證實療效:雖然復發風險相對沒有術後治療或傳統化療降低三四成,但最後公佈的存活期上並沒有獲益,所以臨床上一般並不會在術後情況使用第一代標靶藥。

可是近來一些數據或許帶來新的曙光!在這個剛公佈初步結果的研究中,應用的是第三代標靶藥,復發的風險大大降低了近八成。總存活期的數據還未成熟,但由於無復發存活期的數據比起第一代標靶藥明顯得多,結果想必不會令人失望吧?美國藥管局在上月底宣佈把第三代標靶藥定性為「突破性治療」,意味他們認同此藥的初步療效及重要性,將加速審批過程。

只是除了未確定的總存活期獲益外,還有幾方面有待原釐清。首先,化療還有角色嗎?在這研究中約一半患者亦有接受化療。那些患者只用化療或只用標靶、又那些要雙管齊下?化療會否影響標靶的療效或安全性?再者,標靶對不同期數、基因變異、亞洲人與否的患者(註:在第四期肺癌的研究,第三代標靶在亞洲人的療效似乎不及外國人種),療效是否一樣?另外,研究中標靶的療程是三年,所費不菲,實際有否需要這麼長?而且我們對於在術後運用標靶藥或待萬一復發時才用,未有定案。

第IIIB及IIIC期非小細胞肺癌

這些患者大多不能接受手術清除,而會用放射治療(電療)及化療聯合的方案。放化療後,再使用一年免疫治療可有效防止復發,但用第一代標靶反而有機會弄巧反拙;第三代標靶則未有數據。

每位癌友的個別情況都不一樣,而且研究數據有許多細節要留意,還是要請醫生專業地臨床應用呢!

EGFR突變型肺癌標靶藥眾多,如何選擇是好?

都長得魁梧的兩父子來見我,要為剛確診EGFR突變形擴散性非小細胞肺癌的父親決定「最好」的標靶治療。

EGFR突變是非小細胞肺癌最常見的基因變異,其中第19號外顯子缺失(外顯子是基因的一部份)或第21號外顯子L858R變異這兩種最常見,同佔所有EGFR變異約九成,並能預測EGFR標靶藥的療效。這位父親的腫瘤正帶第21號外顯子L858R變異,適合用相對應的標靶藥。十多年前,這種情況的患者還在愁未有合適的標靶藥可用,現在已有多種第一至第三代標靶藥作第一線治療,病友面對的困難反而是如何選擇!

第一代標靶藥療效比化療好,是最基本的。經過多年使用,藥費已明顯下調,甚至已有非專利藥推出,價格更相宜。最近研究證實第一代標靶藥跟跟抗血管生長因子標靶藥聯合使用,無惡化存活期得以延長,這種療法亦剛於2020年五月通過美國藥管局認證。

第二代標靶藥療效比第一代好,在特定類別的病友能延長存活期、在一些罕見的變異證實有用,藥費又比第三代經濟,但肚瀉等副作用較多,通常在特定病友才會使用。

第三代標靶藥的療效數據最佳,且最能滲透腦部控制腫瘤,副作用整體上輕微,但有心臟問題的病人並不適宜,藥費亦是最貴。

醒目的兩父子立時想到兩個問題:第一、若開始時用第一代,出現抗藥性時還可轉到第三代,相反若一開始用第三代,那麼失效時不就無法再用標靶藥了?其實以第三代開始一直治療而達到的存活期,比先用第一代再轉第三代還要更長,所以用藥並不一定需要「留後著」。第二、最新用法第一代加抗血管標靶比較單用第三代又如何呢?現時並沒有專屬的研究將兩者直接比對,參考分別的研究,無惡化存活期似乎差不多,但總存活期數據則第三代更充份,而且副作用更易處理。

新發展還陸續有來:第四代標靶、以及第一代加第三代雙標靶的用法都正在研究中。結果兩父子如何選擇?我可不必告訴你— 人人情況不同,還是請病友跟醫生訂立個人化的方案吧!

液態活檢— 抽血驗癌基因

不用抽組織、單靠驗血就可以檢測出腫瘤的基因變異?腫瘤會釋放出癌細胞或癌DNA在血液中漂流,找出這些「循環癌細胞」或「循環癌DNA」作檢測便可— 這聽起來很方便哩!只是我們要留意:這裡談及的是適用於已經確診癌症的病友,至於用在一般健康人仕的篩查可未有充分數據支持,詳見上文

液態活檢的好處

許多腫瘤都長在身體深處,除非做手術整個切除,否則要從體外放進活檢針抽取足夠組織進行基因檢測,始終相對入侵性較大,驗血則風險極低。亦由於提取新鮮血液樣本非常簡單,這方法能提供實時及適時的檢測,而非動輒再抽組織或使用以往封存的舊組織樣本。此外,就算身體有多個腫瘤,每處分別演化出稍為不同的生物特性,但都釋放細胞及 DNA到血液,於是我們可以更全面評估蜕變中的腫瘤;抽組織則只反映那小部份腫瘤的情況。最後,用血液檢測通常較快捷及較便宜。

現時技術的缺點

先是敏感性較組織活檢低,一般只有七成。每10毫升的血液,載有500萬個白血球、200億個血小板及810個紅血球,卻通常只有1至1000個循環癌細胞。要把它們找出來,就像在世界77億人口中找到自己!第二,驗血未必反映活躍的腫瘤,因為凋亡了的才會釋放出DNA;但前者才是我們想對付的。再者,用血液能驗出的基因數量比組織少。而且研究血液基因檢測的大型臨床數據較為缺乏。

液態活檢現時的臨床應用

抽組織仍是驗基因較準確有把握的標準,而且退一步來說,癌症的病理診斷反正還是依賴抽組織,所以大前提是:剩下適用又足夠的組織樣本就選這個吧!

另一方面,在某些情況,驗血特別合用。例如在剛確診的晚期非小細胞肺癌,患者又是非吸煙的亞洲女仕,這裡有很大機會帶有EGFR基因突變;我們同時進行血液EGFR(需時一天)及組織較廣譜的基因檢測組合(需時幾天),若血液報告陽性即可用藥,若陰性則多待組織報告再決定。另一用法在第一代標靶失效的EGFR突變型肺癌:我們可以通過驗血檢測T700M突變,釐定是否適合轉用第三代標靶。而任何常規治療失效但仍希望繼續尋求進一步治療的晚期患者,又不適合抽組織檢驗,便可考慮液態活檢。在血癌或骨髓癌,追隨着血液中的異常基因濃度,便知病情控制;只是這種做法在實體腫瘤(如腸、肺、乳癌等)暫未證實有助臨床判斷,這些癌友還是通過醫生評估、癌指數及影像檢查觀察治療效果。

突破屏障的標靶

她再也不能逃避否認了— 左腳乏力而且腰椎骨痛得厲害,已嚴重影響生活及行動— 雖然六十歲的自己健康一向正常,又沒有吸煙習慣,就是一位普通愛逛超市的家庭主婦…… 但這時確是患上了第四期肺腺癌,除了多發淋巴結轉移外,還廣泛影響了骨骼,腦內亦有兩顆轉移瘤。

我們針對腦內腫瘤進行電療,並化驗了這種腫瘤常見的EGFR及ALK基因,皆無變異,眼看標靶藥並不適合,就要進行免疫治療及化療了。可是從不吸煙的亞洲女性肺腺癌患者中,大部份腫瘤由基因變異引起,所以我們鍥而不捨,繼續追尋,果然發現ROS1融合突變!

雖然這種基因突變在所有肺腺癌患者中只佔1%,卻已經有通過認證的標靶藥物作針對性治療。只是常規的第一代標靶在有效控制身體各處病情的同時,滲透到腦部及對腦內腫瘤的效用並不最理想;這是因為正常的腦部與血管之間有一道「血腦屏障」,是保護大腦的機制,防止某些物質(包括吸收到身體的標靶藥)從血液進入腦部。至於第三代標靶雖然能更有效直達腦部,但用於第一線治療的臨床數據並未充足。權衡利害後,我們決定試驗性使用後者方案。

藥物非常有效,數月間她不再需要輪椅代步,而且無痛一身輕。掃描顯示腦部的兩顆腫瘤縮小,其他各處的病灶則完全消失,而她除了為避免接觸化學品不再染髮而滿頭鬆散的銀絲外,一切回復患病前的正常,可以自在地逛超市,為兒孫張羅。

一年多後,左腳感覺又再次有點異樣— 磁力共振顯示其中腦內一顆腫瘤稍為長大一點。我們輕微上調了藥量,希望達致更好的控制。再有幾次穩定的掃描結果後,這個陰影終於明顯地大了。我們都彷彿知道這天終會來臨,她也平靜面對。再次電療會帶來頗大的副作用,她決定接受手術切除。手術順利,而令人喜出望外的是,病理報告顯示那顆「漸大的腫瘤」原來完全不含癌細胞,只是「放射性壞死」— 腦部電療後不常見的併發症,跟腫瘤一樣可以引起漸大的陰影及病徵,臨床上難以分辨。換而言之,標靶終究是突破了血腦屏障到達腦部發揮作用,只是我們小覷了它呢!

2019精準癌症治療大事回顧(下)

上篇談過去年一些嶄露頭角的標靶治療,這裡不得不提檢測科技上的進展— 讀者一定記得我經常嘮叨着「精準治療始於精準檢測」,要說年度大事回顧,又怎能少得這方面呢?在 2018年並無任何癌症檢測通過認證,2019年則有三。

新通過認證的癌症檢測

  • MyChoice CDx 成為首種美國藥管局認可的癌細胞「同源重組修復缺陷」 (homologous recombination deficiency, 縮寫為HRD) 「伴隨式診斷」(companion diagnostic, CDx) 檢測產品。

「伴隨式診斷」的意思是指針對特定藥物的用藥前檢驗,預測其有效性及安全性;而在這裏跟MyChoice CDx 「捆綁」在一起的「伴侶」藥物是尼拉柏尼,換而言之,透過這種檢測驗出帶有這種基因特徵的晚期卵巢癌病人,便可以使用尼拉柏尼治療。至於何謂同源重組修復缺陷(這也是人人都能明白的哦),另文再談。

  • 有些神經內分泌腫瘤細胞帶有「體抑素受體」(somatostatin receptor) ,Ga-68 DOTATOC 則是連接了放射性物質的體抑素類似物,會追蹤並跟體抑素受體結合;把它注射體內再照核子掃描,放射性物質會「發亮」,從而把腫瘤分佈顯示出來。

用這方法確認帶這種特別靶點的腫瘤後,便放心使用同樣原理的「肽受體放射性核素療法」(Peptide Receptor Radionuclide Therapy)— 這次運用跟體抑素類似物連接的放射性物質,不再是診斷性的「哨兵」,而是治療性的「殺敵大軍」,被轉運到腫瘤病灶,發揮腫瘤內照射、殺傷癌細胞的效果。

  • 利用22C3抗體的方法進行PDL1免疫組化檢測,通過美國藥管局認證,成為在食道鱗狀癌使用免疫治療藥物派姆單抗前的伴隨性檢測,亦通過歐洲機構認證在頭頸鱗狀癌使用。

其他認受性漸高的檢測

在某類非擴散性乳癌,以往研究證實切除手術後使用乳癌術後基因表達檢測,可以預測復發風險甚至術後化療的助益,協助決定是否需要化療。而在 2019年,這類檢測在非擴散性的前列腺癌腸癌的數據漸趨成熟;雖然仍未如乳癌的情況、正式納入國際指引成為建議選項,但有專家組認為可以考慮在特定病人使用,例如在臨床風險為低及中度的前列腺癌,以及第二期腸癌。

腫瘤的「免疫表型」

這個仍在發展中的概念非常有趣,研究人員亦在去年發表不少有關的數據。

身體正常的免疫系統(包括T淋巴細胞)對於不同特性腫瘤的反應並不一樣,而免疫表型就是形容免疫細胞「進駐」腫瘤的情況,主要分三型,用以不同的治療策略。

  • 免疫炎症型:腫瘤組織內部及周圍有大量免疫細胞滲透,就像有很多臥底深入敵方陣營;單用PD1/PDL1抑制劑免疫治療就可以動員這些免疫細胞殺敵。
  • 免疫豁免型:免疫細胞包圍著腫瘤組織但不能穿透腫瘤的實質,就算使用PD1/PDL1抑制劑活化免疫細胞,它們也不能直達癌細胞身邊殺敵,所以PD1/PDL1抑制劑不能單用,要結合抗血管藥物治療。
  • 免疫沙漠型:腫瘤組織內部及周圍都缺少免疫細胞,PD1/PDL1抑制劑無補於事,需要結合化療、電療、標靶藥或其他免疫治療。

這種分型慢慢被應用在不同部位的腫瘤上。值得留意的是:人工智能可以在顯微鏡圖片幫助認出及數算免疫細胞,協助分型。

總結

無論上篇談過的多種新藥,還是這次的檢測,都令癌症精準治療邁進一大步;而通過認證的數目更是近年來比較多的一年。政府及社會需投放更多關注及資源,才能令這些新科技更普及,惠及更多癌友。