2018精準癌症治療大事回顧

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才踏進2019年,很快又過農曆新年了,讓我們來回顧2018年國際和本地有關精準癌症治療的大事吧!

1. 首種不限原發器官癌症標靶藥通過認證

去年11月,美國藥管局通過Trk抑制劑Larotrectinib在所有帶有NTRK基因融合突變的晚期癌症而不論其原發器官。這種認證趨勢,說明腫瘤的基因或生物特性在應用治療上越來越重要,所以我選這為大事回顧第一位。要重溫一下嗎?

https://cancerprecision.info/2018/12/06/癌友要check-trek/

2. 非小細胞肺癌多種新一代標靶藥推出

非小細胞肺癌簡直是所有癌症中最能應用精準治療的一種,因為它很多時候由不同的基因驅動突變引起。去年,不少新一代肺癌標靶藥通過了美國藥管局認證,如第三代EGFR標靶藥Osimertinib作第一綫治療,或第三代ALK標靶藥Lorlatinib作後續治療等。

3. 標靶藥證實於帶遺傳基因變異的癌症有效

一般癌症由患者個人身體的細胞發生基因變異引起,不從遺傳而來亦不會遺傳下去,而標靶藥是針對這些非遺傳性的變異,所以幫助用藥的檢測通常用腫瘤組織進行。兩種PARP抑制劑Olaparib和Talazoparib在去年通過認證在帶遺傳性BRCA基因突變的晚期乳癌使用,令用血液正常細胞進行的遺傳基因檢測扮演更重要的角色。

4. 著名標靶藥組合又添新用處

BRAF抑制劑Dabrafenib及MEK抑制劑Trametinib的組合本來已用於帶有BRAF V600基因變異的晚期黑色素瘤及肺癌,去年新增用處,亦可用作第三期黑色素瘤手術後輔助治療以減低復發,及擴散性甲狀腺癌的治療,惟腫瘤須帶該特定的基因變異。

5. 血科標靶藥物也有不少新進展

傳統上血科癌症用化療醫治,較少標靶及免疫藥物可用,但去年算是豐收一年。例如針對CD30標靶藥Brentuximab現可應用於CD30陽性的退行性大細胞淋巴瘤、T細胞淋巴瘤及何傑金氏淋巴瘤。復發的急性白血病方面,帶有FLT3基因突變的可用其抑制劑Gilteritinib,而有合適的IDH1變異可用其抑制劑Ivosidenib。

6. 免疫治療繼續大行其道

美國藥管局在去年批准了免疫治療在更多不同腫瘤和病情中使用,例如晚期小細胞肺癌及子宮頸癌。免疫治療一些癌症患者身上療效顯著且效果持續,但並非所有患者能獲益;用腫瘤特徵去預測療效的研究在去年繼續進行,除了較多數據的微衛星不穩定性及PDL1免疫組化,新的標記包括腫瘤突變及腫瘤滲透淋巴等。

7. 精準癌症治療研究發表部份初步結果

目前國際上有兩個專門以基因突變而非原發器官種類為用藥依據的硏究(TAPUR和MATCH),去年發表了部份初步結果,有得有失,我認為總之基因突變只是腫瘤特徵的其中一方面,治療仍需參考原發器官及病情等其他因素。

8. 人工智能逐漸應用在精準癌症治療

人工智能幫助分析基因突變數據及作出用藥建議,但正如上述,有經驗綜合各方面考慮而決定的醫生仍是不可或缺的。

9. 生物科技公司如雨後春筍

這類公司在本港及國內外不但越來越多,而且有些更直接向消費者提供檢測而毋須醫生轉介。病友應向醫生查詢,選擇合適的檢測及有認證的公司,並由醫生解釋結果對臨床的意義。

10. 本地非政府藥物資助計劃展開

癌症資訊網眾籌基金於去年成立,亦有藥廠提供「封頂」優惠,即用某些標靶藥達一定時期以後藥費全免,這些都望能減輕癌友負擔。

《我不是藥神》:仿製藥這好傢伙

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電影《我不是藥神》正式在香港上演,反映癌症治療藥物費用高昂,令人深感共鳴。大家放心,我是不會透露劇情的,只會提供背景資料以導賞。

什麼是仿製藥(generic drugs)?

又名學名藥、通用名藥、非專利藥,在香港亦俗稱副廠藥,但絕不是假藥。仿製藥中有效成份的藥性、劑量、用法、吸收及分解以至品質各方面,都必須跟原廠藥(brand-name drugs)一樣(但少於一成的差異是容許亦無可避免的)。而原廠藥在香港又俗稱正廠藥,絕大部份是進口的。

仿製藥是合法的嗎?

仿製藥本身當然是合法的,但走私仿製藥就不合法了!

研發一種藥物需要投入巨大成本和時間於實驗室及各期臨床研究;專利期的設立就是為了保障藥廠能回本。一般藥物的專利期為20年,這通常包括進行研究的時間約十年,及上市後通用的時間約十年。 專利期過後,其他藥廠便可合法地按照藥物的化學方程式生產仿製藥了。

使用仿製藥有何利弊?

仿製藥不需經過長年累月的研究,療效可以從原廠藥的數據直接引申過來,價格自然大大降低,往往是幾萬與幾千元的分別!

另一方面,仿製藥不可能與原廠藥百份百完全相同,而且添加的非主要成份可以有分別,不排除出現跟原來不同的副作用及治療效果。

如何選擇仿製藥?

藥物專利期過後,很多藥廠都可以同時生產仿製藥,所以仿製藥也有不同牌子呢!我們可以選擇擁有完善嚴謹藥物製造監管的產地,並有良好信譽的仿製藥生產商,這樣便較有保證了。

至於原廠藥和仿製藥之間如何取捨?畢竟沒有臨床研究將兩者直接對比。實際上在大部份藥物或病情,兩者效果一樣,但在個別情況,或許有醫生經驗上會留意到兩者稍稍不同。

生物相似藥又是什麼?

下回分解。

癌友要check trek

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上星期美國藥管局正式認可了larotrectinib這種新藥用於帶有NTRK融合基因突變的癌症,很多癌友聞風即向我諮詢是否適合自己。

此藥是Trk(讀音Trek,就如科幻電影《星空奇遇記》Star Trek中的Trek)A,B及C三種蛋白的抑制劑。這些蛋白分別源自NTRK(讀音N-trek)1,2及3基因,正常功能是接收生長信息以控制細胞的生長。當NTRK基因發生融合突變,即部份NTRK與其他基因的部份錯誤地連結在一起,便會導致製造出過份活躍的Trk蛋白,並引起不受控制生長的癌細胞。

Larotrectinib的成功認證有幾方面的重要性。第一,它是世界上第一種證實有效的Trk抑制劑。NTRK融合突變在約30年前首次被發現,後來研究証實它是致癌的驅動基因而絕非無關痛癢,所以科學家致力發展它的抑制劑以抗癌,現終現曙光。在一臨床研究中,larotrectinib用於常規治療失效的癌友,腫瘤縮小的反應率達八成,療效持久且副作用輕微。第二,它能用於不同癌症。NTRK融合突變較常出現在腦癌、腸癌、肺癌、甲狀腺癌、肉瘤及某種乳癌等,而在上述研究中,不同癌症的患者都有所獲益。第三,這是美國藥管局有史以來第二次按腫瘤基因特徵而非器官分類去批准藥物認證。傳統上,藥物監管機構每次審批必定指定某種藥物只能用於某器官的癌症,例如肺癌;同一藥物用於原發其他身體部位的癌症,如腸癌,須重新通過審批。去年五月,美國藥管局首次通過免疫抗PD1治療用在微衛星不穩定性高這種基因特徵的腫瘤,不論原發部位。這次同樣情況,新藥可用於任何原發部位反正是帶有NTRK融合基因的腫瘤。這種認證趨勢,說明腫瘤的基因或生物特性在應用治療上越來越重要。

另一方面,NTRK融合基因突變甚為罕見,只有約百份之一的癌症帶有。加上費用高昂(有消息指一年藥費達40萬美元),並非多人能夠受惠。再者,臨床經驗仍屬初步,例如此藥在不同癌症的有效程度、它在什麼病情使用最佳、多種可能出現的NTRK融合突變是否預測相同療效、長遠的副作用等等,都未有定案。

癌友還是與醫生商討自己的情況,是否適合進行NTRK檢測及新藥是否適切。

 

自助癌症治療的兩大迷思

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資訊發達,越來越多癌友透過各種媒體與平台獲取有關知識,以助考慮自己的治療方案;有病友甚至未與腫瘤科醫生商量下已自行決定,指定(或否定)某種藥物而要求醫生配合。本來病人對疾病加深了解是好事,病人主權亦應該尊重,但只怕是道聽途說,一知半解,影響判斷延誤病情。這種「自助式癌症治療」,其中常見的迷思有二:

迷思一:新藥才有希望

每逢有報導如「研究突破!新藥物有效消滅癌細胞」或「癌友福音!新療法成癌病救星」等,我都會收到很多患者滿懷希望的訊息,欲知是否適合自己。

西方醫學是實證科學,所有藥物須先在實驗室被初步證實有效,再通過第一、二期臨床研究—即較小型及早期的,主要目的在探討在真實病人身上的可行性及安全性,所述之療效並不能作準。然後在第三期臨床研究中,透過隨機抽樣分組跟現用的標準治療比較,得出更優勝的結果,再獲各地藥物管理局通過,醫生才能放心推薦使用。

若新藥物已通過第二、三期臨床研究,那倒有機會在不久將來為病友帶來真的希望。偏偏許多資訊平台連第一期臨床研究中甚至仍停留在實驗室、連臨床階段都未到的物質都報導一番,實在言之尚早;國際上過去十年,聲稱在實驗室環境有效抑制癌細胞的所有物質中,只有百份之五最後能通過所有臨床研究證實為安全有效的新藥物!

迷思二:同樣診斷同樣治療

至於為何有些病友會堅持要求用某種療法?除了是自行資料搜查後的結果,亦有病友告知:「我有朋友也是這個病,就是用這種方法治好的,我當然也要這個嘍。」

實際上,腫瘤科的情況複雜得多。就算同樣是肺腺癌,都可以帶有不同的基因突變、有不一樣的PDL1蛋白表達:前者有關選擇標靶藥物,後者有關免疫治療是否適合。就算果真是一模一樣的腫瘤生物特徵,病人的病情、身體狀況、對不同藥物的耐受程度、資源、意願……都大不同。醫生的責任就是好好評估病人各方面並充份溝通,建議個人化最適切的方案。病友實在不能盲從科技新發展或自己親友的經驗,放心信賴你的醫生,精準地治療吧!

一點兒進步都是進步

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有次我獲邀在一醫學研討會中擔任講員。該會數百位參與的同僚中絕大多是外科醫生,我活像腫瘤科推廣大使,向他們概述晚期腸癌各種藥物的大型研究結果。

「用這種新藥的病人存活期中位數(最短到最長順序排列之中間數)比沒有用的長一個多月……」我興高采烈地說著,也沒留意台下有點不以為然。演講後提問環節,有位外科教授發言:「一個多月的進步似乎並不明顯,這些新藥價格並不便宜,是否值得?」我一愣,平時在腫瘤科大會,腫瘤科醫生們都習慣為著一點一滴的進步感到鼓舞;對付這個難治之症,研發更有效的藥物可不容易哩!此刻外科同事的問題卻又一針見血。

是的,雖然每一步都很小,但一丁點兒的進步都是進步,可以累積、積小成多。八O年代,晚期腸癌是不治之症,存活期中位數是大概四至六個月。後來發明了單藥化療,病人一般可活到十二個月。九O年代,雙藥化療把這數字提升到十五到二十個月。二OOO年後,雙藥化療加標靶進一步延長存活期中位數到二十五個月多。

更重要的是,留意這些數字是中位數,有一半病友比這個統計上的數字活得長久,甚至長久得多;就算同是晚期腸癌,都有不一樣的生物特性,對藥物的反應更是大不同。這就顯出精準治療的重要性了!確實,個人化選擇性地使用合適的藥物,例如在KRAS、NRAS、BRAF基因皆無變異而原發腫瘤位於左邊大腸的病友,使用雙藥化療加某種標靶藥物,存活期中位數達三十八個月多。

抗癌路上,除了努力,還需精明。用藥不管新舊,最重要是適得其所。

驗身防癌從未如此簡單?(下)

新一代基因排序及其他基因技術可以在血液中檢測出循環癌細胞或游離DNA,有望用於癌症篩查,及早驗出潛藏的癌症以提高治癒的機會。可是現時在這方面的應用上技術尚未成熟,其敏感度及確診準繩度有待進一步提升,更未有實戰研究証明此法可改善癌症的存活率。即便如此,許多生物科技公司已急不及待向大眾推介;作為精明的消費者,不如考慮以下最新的研究數據才決定吧!

檢測血液癌細胞或DNA技術的瓶頸問題

首先是含量極少,難於檢測。換一個情況:如果我們在已生成的腫瘤直接抽取樣本,得到的腫瘤細胞或DNA含量自然很高,癌細胞多,正常的少,很容易便能檢測出異常。可是血液則相反,充滿正常細胞,只有個別癌細胞脫離腫瘤大本營,到血液中飄浮,檢測有如大海撈針(血癌除外)。 更重要的是:腫瘤越大越後期,血裡才有越多癌細胞及DNA容易檢測到,偏偏發現早期病變使能及早治療才是癌症篩查的意義,這對血液檢測敏感度的要求就更高了。

第二大困難是與癌症有關的基因變異繁多,但非每一種變異都會導致癌症,就算檢測出來,如何解讀?是否就代表身體已經發生癌症?若全身檢查後無發現又該怎辦?情形就像一顆小種子埋在泥土裡,就算我們金睛火眼把它找出來了,也不能斷定它會發芽生長。

現時有關技術的成效

最新的研究顯示,在大約三成至九成已經確診癌症的病人中,利用現時的技術能夠在血液內偵測得到癌細胞或游離DNA。其中在不同種類的癌症能檢測出的機會率不同,而且正如上述討論,越早期越難驗出,只有低於一半的第一期能被檢查得到。

至於應用同樣技術於未發病的普羅大眾,並未有研究結果。由於要分析及解讀的基因須更全面更複雜,準確測到癌症的機會可能更低,或需採集更多血液以提高發現癌分子的機會。

話說回來,這些技術雖暫未能用於大眾癌症篩查,但對於癌症病友卻大派用場!以後再談。

驗身防癌從未如此簡單?(上)

祝福各位狗年旺旺,身體健康!眾多新年賀詞中,沒有比「身體健康」更能說進人心坎裏了:身體一直健康,總等到財運和幸福來臨吧!不少毫無病徵的人仕都有定時驗身的習慣,希望及早驗出隱疾尤其癌症,提高治癒的機會。傳統的癌症篩查方法包括抽血驗癌指數及進行不同身體部位的影像素描,但市面上已經推出一些嶄新的技術,據稱只透過簡單抽血便可檢測出血液內的癌細胞或DNA(細胞遺傳物質、能組成基因),藉以診斷出癌症,甚至比傳統方法準確。事情又是否這麼簡單? 讓我們先來了解這些技術吧!

液態活檢驗癌方法一:循環癌細胞

在體液尤其是血液內檢測出癌細胞以及其有關的生物特性,統稱為「液態活檢」。癌症最初是只在原位生長的一群惡細胞,後來個別癌細胞變得具入侵性,脫離母細胞群的大本營,突破基底膜的屏障,繼而穿越血管壁進入血管,成為飄浮在血液內的循環癌細胞。 這些細胞隨著血液循環身體到達某個遠處器官,例如腦、肺、肝部等,飄洋過海然後落地生根,將該處發展為殖民地,就成為癌症轉移(或稱擴散)了。另一方面,就算是早期未擴散的癌症,理論上都可能釋放癌細胞在血液內飄浮;現時技術可以透過驗血檢測得到,即潛在可作為癌症篩查的工具。

液態活檢驗癌方法二:循環游離DNA

這又可再分類為癌DNA及致癌病毒DNA兩種。前者,當癌細胞凋亡後,會釋放細胞內的物質包括DNA到血液中,稱為循環游離癌DNA。 由於癌症的基本成因是基因突變,這些癌DNA於是帶有跟人體其他正常的DNA不同的變異,讓我們能藉此將它們分別出來。此外,在EB病毒引起鼻咽癌的特定情況, 可靠檢測血液中病毒DNA含量推測身體有否潛藏著鼻咽癌。

應用在癌症篩查上的局限性

我們可以想像得到,無論是循環癌細胞或游離DNA,在血液中含量極少,萬中無一,且與正常細胞或DNA混在一起,檢測有如大海撈針,眾裏尋它千百度。而且腫瘤越後期,釋放在血裡的癌細胞或DNA越多,才越容易檢測得到;這些檢測技術在已確診癌症病人已被證實有用,但要達到癌症篩查的目標—在沒有徵狀的普羅大眾檢查出最早期可治癒的癌變,仍有一段距離。願聞其詳?且看下回分解。

 

基因測試可以預測來年運程嗎?

在癌症治療上,運用得宜的腫瘤基因測試能讓醫生掌握更多個別腫瘤的特性,以助選取相應而有效的藥物;這是經科學及臨床研究証實、有關監管機構如美國藥管局認可的。在此範疇外,近年如雨後春筍的生物科技公司為開拓商機,把各種基因測試推出大眾市場,聲稱能預測性格、興趣、長短處、藝術氣質、運動細胞、甚至智力和將來的病患,彷彿你的人生盡在它預測之中,並提供一系列建議,助你規劃未來,逢凶化吉;又讓你的孩子贏在起跑線,重點培訓成材。

身心理基因分析的科學根據

每個人的基因都有微細的正常差異,這跟癌症基因突變不同,並不會引致疾病,卻令人的外貌、性格、智力等有所不同。基因測試可以檢測出這些正常差異,但如何解讀這些原始數據,甚至引申出一些建議,才是問題所在。

雖然一些研究數據提出某些基因的正常差異跟某種性格智力或身體特徵有關聯,但並沒有結論性的成果,亦沒有在大型人口或不同人種中核實。況且一種身體或心理表徵由很多其他已知及未知的基因差異所影響,後天因素的重要性亦有過之而無不及,絕非憑過份簡化地測試數個基因可以定斷。

身心理基因分析的意義

這種測試嚴格來說,只能說是發現自己基因的正常差異,再進一步的引申都恐怕科學根據薄弱,又或只能獲得老生常談的一般性建議,如網上心理測驗。雖然整個測試理念新穎,過程簡單,結果亦頗有趣,是否值得花費,則見仁見智。

基因測試不能預測運程,幸福在自己手中,人生須盡情闖蕩。祝願各位來年生活美滿!